O aumento da taxa de mortalidade infantil em 2018 — de 2,69 por mil nascimentos vivos, em 2017, para 3,28 por mil nascimentos — lançou o alerta e abriu a discussão. À Ordem dos Médicos, por exemplo, começaram a chover telefonemas. O bastonário, Miguel Guimarães, veio pedir que a Direção-Geral da Saúde se apressasse a publicar os dados finais e a análise das causas de morte. E até o Presidente da República se mostrou preocupado com os números. Mas antes de se tirarem conclusões precipitadas é preciso conhecer o que aconteceu caso a caso, dizem os médicos ouvidos pelo Observador.

“Supondo que esses números correspondem à realidade, isso preocupa-me”, disse Marcelo Rebelo de Sousa aos jornalistas, à margem de um evento no Porto. “Porque uma das bandeiras da democracia de Abril era uma mudança revolucionária no domínio da mortalidade infantil, uma redução drástica”, justifica. “Se for verdade aquilo que foi noticiado e, se for verdade que uma das conquistas de Abril conhece uma evolução negativa, então o que é preciso é apurar porque é que isso aconteceu, para que não continue a acontecer.”

O Observador tentou perceber se estamos realmente perante uma evolução negativa, quais são as causas da mortalidade infantil que mais têm preocupado os médicos nos últimos anos e o que se pode fazer para tentar mitigar os riscos. A solução pode estar mais nas políticas económicas e sociais do que nos cuidados de saúde.

Ordem dos Médicos pede “apuramento das causas” de aumento da mortalidade infantil

Os números são realmente motivo de preocupação?

“Portugal deu passos enormes, que nos orgulham a nível mundial, na qualidade dos cuidados médicos perinatais e de mortalidade infantil”, diz ao Observador Jorge Amil Dias, presidente do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos, na linha da “conquista de Abril” citada por Marcelo Rebelo de Sousa. E apesar dos dados apontarem para um aumento do número absoluto de óbitos no primeiro ano de vida (em 2018, quando comparado com 2017), “continuamos briosamente no grupo dos países com melhores resultados mundiais”. O pediatra não descarta que é preciso analisar as causas da mortalidade infantil, “mas sem alarme, pois não ocorreu alteração dramática em relação à evolução habitual”.

Graça Freitas, diretora-geral da Saúde, também reforça que não há uma evolução negativa no combate à mortalidade infantil, como explicou ao Observador. Antes pelo contrário, o que os números mostram é uma “tendência para a estabilidade”, porque os dados não podem ser analisados de um ano para o outro, mas comparando cinco ou dez anos consecutivos. Graça Freitas garante que tem uma equipa de estatísticos, matemáticos e médicos a analisar as causas de morte, no ano de 2018, das crianças que tinham entre 28 dias e 12 meses e a compará-las com os anos anteriores para perceber porque é que a taxa baixou em 2017 e porque é que, no ano passado, voltou a valores equivalentes aos de 2016. “Vamos publicar os dados assim que seja possível”, diz.

A taxa de mortalidade infantil em Portugal, em 2016, estava abaixo da média da União Europeia — Eurostat (2018)/DGS

Por agora, diz, não é dada muita ênfase aos anos atípicos, como os de 2010 e 2017, em que houve uma descida notável na taxa de mortalidade, com nova subida nos anos seguintes. “São fenómenos que podem ser aleatórios, que se podem dever ao acaso e podemos não conseguir explicar porque acontecem estas variações.” A diretora-geral da Saúde explica que analisaram fatores como as condições económicas, dos serviços de saúde e da maternidade e não encontraram variações significativas que justificassem a queda nos números nesses dois anos.

A ideia de que 2017 possa ter sido um ano atípico, uma exceção — com a tal queda acentuada —, também é apoiada por Jorge Amil Dias. E acrescenta que a taxa de mortalidade infantil tem em conta não só o número de mortes durante o primeiro ano de vida, mas também o número de nascimentos vivos. Por exemplo, para um mesmo número de mortes, a taxa será maior se o número de nascimentos for menor. Além disso, quando se tratam de números pequenos, mesmo as pequenas variações podem ter um reflexo grande nas taxas. Números à parte, Amil Dias reforça: “Como médico, pediatra e presidente do Colégio de Pediatria, só posso lamentar a morte de qualquer criança”.

Quais as principais causas da mortalidade infantil?

Todos os médicos contactados pelo Observador concordam que é preciso conhecer as causas de morte das crianças, analisá-las caso a caso, para que possam ser tiradas conclusões e, sempre que for adequado, tomar as devidas medidas de correção. Mas também admitem que nem tudo pode ser corrigido e que pode ser difícil ter uma taxa de mortalidade infantil mais baixa do que a que temos atualmente, como veremos de seguida.

As causas da mortalidade infantil não podem, porém, basear-se apenas nos certificados de óbito, defende Henrique Barros, presidente do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, porque “não são, em geral, informação suficiente para compreender alterações subtis ou agir preventivamente”. As mortes deveriam ser investigadas através de um inquérito epidemiológico regular (para determinar a frequência e causa específica das mortes) ou corremos o risco de estar sempre a falar de generalidades sem atacar os problemas concretos.

Entre os dois fatores de risco que são, regra geral, apresentados para a mortalidade infantil, dos 28 aos 365 dias de vida, são a idade da mãe e a procriação medicamente assistida. De formas diferentes, as duas situações aumentam o risco de os bebés nascerem antes da gravidez estar completa, ou seja, antes das 36 semanas. Além disso, estes bebés têm, em geral, baixo peso, menos de 2,5 quilos. Para Francisco George, antigo diretor-geral da Saúde, o baixo peso no nascimento é mesmo o fator mais relevante. Mas vamos por partes, porque há vários fatores a contribuírem para os riscos que correm os bebés prematuros.

Comecemos pela idade da mãe. “Hoje não se engravida espontaneamente com mais facilidade do que há 20 anos”, diz ao Observador Alberto Barros, fundador e diretor do Centro de Genética da Reprodução. Ainda que uma mulher se sinta jovem, os seus óvulos já não estão, porque envelhecem muito mais cedo do que a idade cronológica. Se, aos 35 anos, uma mulher se pode sentir no pico na sua vitalidade a nível pessoal e/ou profissional, essa é a idade de referência a partir da qual se torna mais difícil engravidar e a partir da qual aumentam os riscos para o bebé, nomeadamente o de nascimento precoce e com baixo peso. Estes riscos estão, normalmente, relacionados com o estado de saúde da mãe: hipertensão, obesidade e diabetes ou diabetes gestacional. Mas se, há uns anos, estas gravidezes podiam nem sequer chegar ao fim, agora tem sido possível fazer nascer os bebés e mantê-los vivos — pelo menos durante um certo período de tempo.

“Todos os anos, aumenta a idade média da mãe quando tem o primeiro filho”, diz Graça Freitas. “Mas isso não se tem traduzido sempre num aumento da mortalidade.” Como se verificou, aliás, no ano passado, quando a taxa desceu. A mortalidade infantil é justificada por múltiplos fatores, a atuarem em conjunto ou não, sendo a reprodução in vitro outra das justificações apontadas por alguns especialistas.

O risco associado às técnicas de procriação medicamente assistida (PMA) está relacionado com os partos múltiplos, porque a gravidez de gémeos é um fator de risco para bebés prematuros e de baixo peso. Mas isso acontece tanto nas grávidas que recorrem a técnicas de PMA como em gravidezes espontâneas, nota Alberto Barros. “Até há 15 ou 20 anos, a prática para mulheres acima dos 40 anos era a transferência de três ou quatro embriões. Mas isto agora seria considerado uma má prática”, acrescenta o médico.

Alberto Barros não conhece nenhum registo de transferência de quatro embriões, em 2018, e para três embriões o número é residual. Ainda assim, “há uma frequência excessiva de gémeos”, diz ao Observador Carlos Calhaz Jorge, director do Centro de Procriação Medicamente Assistida do Centro Hospitalar Lisboa Norte. As boas práticas ditam que se diminua o número de embriões transferidos: um embrião para mulheres com menos de 35 anos, dois embriões para mulheres acima dessa idade (para aumentar o sucesso da intervenção). A utilização de dois embriões em mulheres com mais de 35 anos só é aceitável porque, como a fertilidade é mais baixa, a probabilidade de nascerem gémeos também diminui, explica Calhaz Jorge.

Mas além deste risco de prematuridade e baixo peso, Alberto Barros diz que “não há prova de que as técnicas de PMA representem, só por si, um aumento do risco de mortalidade do bebé”. O mais provável é que o risco esteja associado à patologia que levou a mãe a recorrer às técnicas de PMA.

Independentemente da causa, a prematuridade, sobretudo os casos mais extremos — menos de 28 semanas de gestação e/ou menos de um quilo de peso à nascença —, parece ser um dos principais fatores de risco para a mortalidade dos bebés, seja na primeira semana, no primeiro mês ou até no primeiro ano de vida. A evolução da medicina permitiu que muitos destes bebés sobrevivessem além dos 28 dias, coisa que há uns anos não acontecia, mas ainda não é capaz de garantir que sobrevivam além de um ano e isso pode justificar parte da taxa de mortalidade infantil neste período, explica ao Observador Joana Saldanha, presidente da Sociedade Portuguesa de Neonatologia.

“Quanto mais prematuro for um bebé, maior o risco de ter complicações de saúde”, diz ao Observador Inês Azevedo, pediatra e professora na Faculdade de Medicina na Universidade do Porto. Porque quanto mais prematuro, mais frágil. “Mas à medida que os meses passam, o risco vai diminuindo.” Isto se o bebé não tiver complicações adicionais, como problemas respiratórios.

As infeções respiratórias, meningites e outras infeções graves, seja em bebés prematuros ou de termo (que completaram a gestação) são, para Inês Azevedo, o principal fator de risco de mortalidade infantil. Naturalmente que os bebés prematuros e bebés com doenças crónicas terão menos capacidade para lidar com estas infeções, logo o risco para estes bebés é maior.

Existem outros potenciais fatores de risco, mas o impacto que têm na mortalidade infantil são muito menores, como os acidentes domésticos, que a pediatra diz serem um fator de risco mais relevante nas crianças mais velhas ou nos adolescentes.

“De forma geral, a pobreza, as más condições de vida ou dificuldade de acesso a cuidados de saúde, estão associados a um risco maior”, diz a pediatra. “Mas o acesso aos cuidados de saúde não é um problema em Portugal. Temos muito bons cuidados de saúde e muito bons indicadores de saúde nos cuidados materno-infantis.” Mais, os cuidados materno-infantis estão disponíveis para todos os cidadãos, nacionais ou estrangeiros, acrescenta Francisco George. E as “condições de nascimento são excelentes e igualitárias”, independentemente da origem, religião ou estrato social, diz.

O antigo diretor-geral da Saúde lembra que o “acompanhamento das mulheres durante a gravidez foi uma grande conquista”. Inês Azevedo reforça que Portugal tem uma política de gestão de grávidas de risco muito boa: os partos resultantes de gravidezes de risco são encaminhados para hospitais que estejam melhor preparados para receber essas mães e os respetivos bebés.

Mesmo em relação à vacinação — uma das principais medidas de prevenção de infeções —, os dados indicam uma boa taxa de adesão, tanto da mãe como do bebé. “Num estudo europeu [pela Academia Europeia de Pediatria], Portugal tem o melhor índice de vacinação nas crianças em toda a Europa”, destaca a pediatra, citando os dados preliminares do relatório.

Como se diminui a taxa de mortalidade infantil?

Em 20 anos, entre 1980 e 1999, a taxa de mortalidade infantil caiu para um sexto — de 24,3 mortes por mil nascimentos vivos para 5,6. A descida desde aí tem sido muito menos acentuada, mas há mais de 10 anos que ronda as três mortes por cada mil nascimentos vivos. A descida deve-se em grande medida à melhoria na organização do Serviço Nacional de Saúde, como lembra Jorge Amil Dias. E parte da tendência para a estabilidade também.

A pergunta que se coloca é: se os cuidados de saúde, em particular materno-infantis, são cada vez melhores, porque é que a taxa não continua a descer? Porque este não é o único fator a ter em conta, lembra Graça Freitas. Se os cuidados de saúde contribuem positivamente, há vários fatores de risco, não diretamente relacionados com os serviços de saúde que atuam como “forças em sentido contrário”.

Os próprios avanços da medicina e nos cuidados de saúde acabam por ter peso nos dois lados da balança. Há um conjunto de complicações na gravidez e no desenvolvimento dos fetos que, há uns anos, acabava por ditar o fim precoce da gestação e que, hoje em dia, permitem que esta chegue a termo ou, pelo menos, ao parto de um bebé prematuro. Mais, muitos bebés prematuros — e sobretudo grandes prematuros — não conseguiam sobreviver ao primeiro mês de vida. Agora, muitos conseguem, ainda que não cheguem a completar um ano. Estes avanços da medicina podem estar a contribuir, indiretamente, para o aumento do número de mortes depois dos 28 dias — data a partir da qualquer começa a contar a baliza temporal da mortalidade infantil —, porque os bebés conseguem sobreviver mais tempo.

Por muito que os cuidados de saúde tenham evoluído, existem situações que ainda não é possível contrariar, como as malformações congénitas (as que surgem durante a gravidez, sejam genéticas ou não), diz Inês Azevedo. Mesmo a prematuridade é difícil de prevenir, na maior parte dos casos. A grande exceção são as mães fumadoras: não fumar durante a gravidez diminui o risco de um parto prematuro.

O tabagismo antes e durante a gravidez são também fatores de risco para a doença pulmonar dos bebés, lembra a pediatra. Da mesma forma que a exposição ao fumo do tabaco após o nascimento. Diminuindo estes fatores de risco no bebé, também diminuem alguns riscos associados à mortalidade infantil. Por exemplo, uma criança com problemas respiratórios terá mais dificuldade em combater uma infeção que ataque os pulmões.

Quanto à idade das mães como fator de risco para a prematuridade, ” do ponto de vista médico, não há forma de resolver isto”, diz Alberto Barros. “As mulheres têm a opção de ter filhos mais tarde e temos de respeitar essa opção”, acrescenta Graça Freitas. O que as autoridades de saúde têm de assegurar é que estas mulheres têm acesso à melhor informação disponível sobre os riscos. “Não tenho a mínima dúvida que esta informação está a chegar às mães”, garante a diretora-geral da Saúde.

Mortalidade infantil subiu 26% em 2018

O que se pode fazer é criar condições para as mães terem filhos mais cedo, diz Inês Azevedo. Mas isso depende mais das políticas do Governo e das condições laborais do que da melhoria dos cuidados de saúde. “Devíamos apostar nas políticas de proteção à maternidade e proteção no trabalho.” Além de políticas para melhorar as condições económicas das famílias, a pediatra aponta várias alterações a nível laboral: diminuir a precariedade, evitar a sobrecarga de trabalho das grávidas, dar licenças de maternidade mais prolongadas e ter maior flexibilidade nos horários de trabalho. Estas medidas podiam incentivar as mulheres a terem bebés mais cedo e, eventualmente, reduzir alguns fatores de risco para a mortalidade infantil.

Uma investigação publicada esta quinta-feira, na revista científica Paediatric and Perinatal Epidemiology, vêm reforçar esta ideia. A perda do emprego durante o primeiro trimestre da gravidez pode estar associada ao nascimento de bebés prematuros — ainda que o aumento seja modesto —, concluem os autores. Os dados dizem respeito ao estado do Michigan, mas confirmam o que já tinha sido verificado de forma global nos Estados Unidos. Os autores referem ainda outros trabalhos em que se demonstra que o desemprego durante a gravidez aparece associado ao nascimento de bebés mais pequenos e que o medo de perder o emprego também está relacionado com a diminuição do tempo de gestação e do peso à nascença.

Inês Azevedo não tem outras grandes soluções para diminuir significativamente a taxa de mortalidade infantil em termos globais, mas alerta que também não podemos descurar aquilo que foi alcançado até agora. Tudo depende de mantermos bons cuidados médicos e de enfermagem e um serviço nacional de saúde a funcionar em pleno.