O plano da Direção Executiva do SNS para evitar o colapso das urgências pediátricas da região de Lisboa e Vale do Tejo na época do verão tem somado críticas ao longo das últimas semanas. Agora, chega mais um aviso — desta vez, do Centro Hospitalar de Setúbal, através do ex-diretor de pediatria e membro da Unidade Técnica Operacional, que sugeriu um plano para a reorganização do serviço ao organismo liderado por Fernando Araújo.
Atualmente, no quadro de funcionários do hospital, estão apenas um quinto dos médicos pediatras que seriam necessários para cumprir a urgência pediátrica todos os dias durante 24 horas. Ao Observador, Victor Hugo Neves refere que 60% dos bancos neste serviço estão a ser preenchidos por prestadores de serviço. Nas férias de verão, com muitos deles indisponíveis, o serviço “pode fechar todos os dias”, alertou o ex-diretor de pediatria, que deixou de exercer as suas funções de direção já durante este mês de março, depois de ver posto em ação o plano de emergência para evitar o colapso — ou seja, o encerramento — imediato.
As 16 sugestões para a reforma das urgências que saíram da cimeira do SNS
É que o plano de reorganização que a Direção Executiva do SNS apresentou para os serviços de urgência pediátrica — estará iminente a apresentação do esquema para as urgências de ginecologia, obstetrícia e bloco de parto — não resolve os problemas de recursos humanos dos hospitais, que são “extremos” em Setúbal e em Loures, considera Victor Hugo Neves.
“O sentido do plano era reorganizar o circuito de uma maneira geral na região”, explica: “Mas isto é só fechar os serviços que já não têm pessoas.” De resto, foram estes problemas “crónicos” que levaram o pediatra a demitir-se do cargo de diretor do serviço de pediatria em dezembro, tendo sido substituído na semana passada por Isabel Raminhos.
Para que a urgência pediátrica do Hospital de São Bernardo estivesse aberta 24 horas por dia, todos os dias da semana, o serviço necessitava de 14 médicos para preencher as escalas. Seriam dois médicos para cada uma das sete equipas, todos eles cumprindo 18 horas de urgência — mesmo que alguns deles só tenham contratualmente de fazer 12 horas — e fazendo seis horas extraordinárias por semana.
Só que, neste momento, só há três médicos do quadro em funções: três pessoas estão de baixa por burnout, quatro estão em licença parental e outras quatro saíram do hospital nos últimos três meses — um para o privado, outro para outro hospital público e dois para se tornarem tarefeiros.
“Os restantes ficam completamente exaustos e saturados”, descreveu Victor Hugo Neves: “Quando contratamos prestadores de serviço, e tem sido essa a política, eles não fazem funções assistenciais fora do serviço de urgência, cumprem horários e muitos não fazem a passagem dos doentes no dia seguinte.” Este é o panorama atual, fora do período típico de férias.
Mas o problema promete adensar-se a partir de junho, com a aproximação dos períodos típicos de férias, em que há menos médicos tarefeiros — que asseguram grande parte do funcionamento da urgência pediátrica em Setúbal neste momento — disponíveis: “Eles não têm responsabilidade em nenhuma das alturas críticas.”
Ouça aqui o episódio do podcast “A História do Dia”sobre a reforma dos serviços de urgência.
Como funciona o sistema de saúde que Araújo implementou no Norte
O sistema que a equipa da Direção Executiva do SNS está a implementar na região de Lisboa e Vale do Tejo, com fechos programados de serviços de urgência em articulação com o funcionamento dos serviços noutros hospitais, inspira-se numa organização que foi implementada na região Norte há quase duas décadas.
Em 2005, quando Fernando Araújo era vice-presidente da ARS Norte, o agora diretor executivo do SNS criou um sistema de partilha de médicos entre hospitais para centralizar alguns serviços em hospitais específicos. Assim, nenhum deles fechava inesperadamente e tinha sempre recursos humanos.
Após várias reuniões com os presidentes dos conselhos de administração, diretores clínicos e diretores de serviço na região, Fernando Araújo concebeu uma escala que, em vez de ser adotada ao nível hospitalar, era constituída em rede por todos os hospitais sob a jurisdição da ARS Norte. As alterações foram introduzidas com “serenidade”, descreveu ao Observador o médico Nelson Pereira, diretor da Unidade Autónoma de Gestão de Urgência e Medicina Intensiva do São João.
A implementação da Urgência Pediátrica única na área metropolitana do Porto já tinha sido sugerida no fim dos anos 90 por médicos de vários hospitais, que alertaram a ARS Norte para a “insuficiência de recursos para manter a continuidade de um serviço de urgência por instituição”, como explica o site governamental dedicado ao tema.
Em 2008, a Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte implementou um projeto para a Urgência Pediátrica Integrada do Porto que reestruturou a prestação de cuidados de saúde às crianças e jovens com doença aguda, urgente ou emergente nos concelhos do Porto, Gondomar, Maia, Matosinhos e Valongo.
O sistema acabou por ser implementado progressivamente, com tempo, ao longo de anos. Neste momento, na Área Metropolitana do Porto, que tem sensivelmente 2.000 quilómetros quadrados e 1,8 milhões de habitantes, há três urgências pediátricas em funcionamento pleno durante 24 horas — e, no Porto, ela está centralizada apenas no Centro Hospitalar de São João.
É por isso que Manuel Pizarro, ministro da Saúde, acredita que o sistema tem viabilidade em Lisboa e Vale do Tejo e que isso “se explica com números”, como o próprio defendeu na SNS SUmmit, a cimeira da Direção Executiva do SNS dedicada aos serviços de urgência que decorreu na quinta-feira na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
Na Área Metropolitana de Lisboa, que é 50% maior que a do Porto — tem 3.000 quilómetros quadrados e 2,8 milhões de habitantes — vai haver mais do dobro dos serviços de urgência pediátrica abertas em permanência. E é por isso que Manuel Pizarro considera “difícil de entender que esta não seja uma resposta absolutamente adequada”, disse o próprio ministro na cimeira da Direção Executiva do SNS: “Exige um tempo de adaptação, que as pessoas se sintam confortáveis e tranquilas, mas como sempre acontece quando há mudanças.”
Para Fernando Araújo, que falou nove horas antes no mesmo evento, quem julga que Lisboa e Vale do Tejo está a receber uma versão originária do Norte para reformar os serviços estará “menos atento”: afinal, “o conceito das urgências metropolitanas é há muito utilizado em muitas capitais de todo o mundo, com resultados que são muito consistentes”, argumentou.
Mais médicos de família e menos privados ajudam a explicar sucesso no Norte
Apesar deste paralelismo entre os dois sistemas, Manuel Pizarro já tinha asseverado que o plano que está a ser desenvolvido para a região de Lisboa não terá “nada que se assemelhe” ao modelo implementado no Porto. Mas por um motivo em particular: “É um processo que tem de estar alicerçado no fortalecimento dos cuidados de saúde primários”, justificou o ministro da Saúde, pelo que “não pode ser feito a régua e esquadro”.
E as dificuldades nos centros de saúde são precisamente um dos motivos que, para Vasco Ricoca Peixoto, médico e investigador da Escola Nacional de Saúde Pública, pode justificar um maior sucesso na implementação do plano a Norte do em Lisboa e Vale do Tejo: há mais pessoas com médico de família atribuído na região Norte do que na região da capital.
Segundo a Entidade Reguladora da Saúde, em 2021 (dados mais recentes), 97,2% dos utentes inscritos na ARS Norte tinham médico de família — a percentagem mais elevada de Portugal Continental, cuja média era de 88,8%. Na ARS de Lisboa e Vale do Tejo, só 79,2% dos utentes inscritos tinham médico de família atribuído — a percentagem mais baixa. Ou seja, a porta de entrada para o Serviço Nacional de Saúde a Norte é mais facilmente a dos centros de saúde e menos frequentemente a das urgências.
A verdade é que o plano original teve de ser alterado. E, afinal, a Direção Executiva do SNS necessitou mesmo de colocar o foco nos serviços de urgência antes ainda de trabalhar sobre os cuidados de saúde primários.
Na cimeira de quinta-feira, Fernando Araújo confessou: “Este é o primeiro evento público da Direção Executiva do SNS. Se me perguntarem se era o primeiro que gostávamos de fazer, não seria. Queríamos muito começar pelos cuidados primários. Era esse o objetivo: a base do sistema.” Mas a realidade das urgências impôs-se, porque “afeta a confiança dos cidadãos e dos profissionais”.
Ainda assim, Mário Amorim-Lopes, investigador do Instituto de Engenharia de Sistemas e Computadores, Tecnologia e Ciência (INES TEC) na área de políticas de saúde, alertou que o sucesso na relação entre a população do Norte e os cuidados de saúde primários não explica tudo: “Qualquer pessoa pode aceder às urgências, não é necessário ter um médico de família para ser referenciado para lá.”
Aliás, o especialista diz mesmo não encontrar “nenhuma razão técnica de fundo, que não seja cultural, social ou política, que justifique funcionar no Norte e não funcionar em Lisboa”: “Pode perfeitamente funcionar em Lisboa também, haja vontade para isso. É uma boa solução e é razoável.”
Vasco Ricoca Peixoto faz uma ressalva: a redistribuição de profissionais de saúde “funciona globalmente se houver hospitais com médicos a mais e outros com médicos a menos”. Mas “se todas as urgências estiverem a funcionar com máxima eficiência”, com os recursos humanos a funcionar no limite e com todos os hospitais a necessitar de reforços, “não consigo tirar de um lado e por no outro”, considera o médico.
É que, mesmo encerrando uma urgência pediátrica e desviando os seus médicos para outro serviço centralizado, a procura do primeiro também se encaminha para o que está aberto. E as dificuldades de resposta mantêm-se, argumenta.
As “capelas” que podem dificultar a urgência em rede em Lisboa: “Ninguém quer abdicar”
Em entrevista ao Observador, Mário Amorim-Lopes considera que “faz todo o sentido” implementar uma organização em rede e melhorar a gestão de recursos, distribuindo-os e alocando-os da forma mais eficiente possível. E dá um exemplo: se 10 hospitais na mesma região quiserem contratar um profissional de saúde cada um, “fará muito mais sentido reorganizar os serviços e ter abertos os necessários para responder à procura, concentrando aí os recursos” — até porque muitos deles não têm um número de episódios diários que justifique a abertura em determinados períodos do dia.
Mas essa não tem sido a prática, aponta o investigador. Prova disso está no caso dos Institutos Portugueses de Oncologia (IPO): apesar de o plano inicial fosse concentrar neles os tratamentos oncológicos, retirando essas valências de outros hospitais, atualmente grande parte dos hospitais centrais, e de fim de linha, continuam a ter serviços oncológicos.
Porquê? Por causa de uma “questão política e humana”: “Ninguém quer abdicar”, explica Mário Amorim-Lopes. “Não está em causa a perda de exequibilidade da medida”, defende o investigador em políticas de saúde: “Está muitas vezes em causa estes fatores humanos e políticos de capelas, em que ninguém quer abdicar da sua.”
[Ouça aqui o primeiro episódio da série de podcast “O Sargento na Cela 7”. A história de António Lobato, o português que mais tempo esteve preso na guerra em África].
Nada disso invalida as preocupações dos diretores de serviço: o plano de reorganização para as urgências pediátricas não resolve o problema da falta de recursos humanos. Isso resolve-se apenas com medidas de fundo, aponta Mário Amorim-Lopes, nomeadamente com a valorização das carreiras ou a introdução de incentivos ao desempenho, como já acontece na iniciativa hospitalar privada — grande fonte de desvio de médicos para fora do público, mas que é menos robusta no Norte do que em Lisboa.
O ministro da saúde também já tinha afirmado que “há maior eficiência na gestão de recursos na região Norte do que na de Lisboa e Vale do Tejo”: talvez porque “as pessoas são mais próximas umas das outras, há experiências de cooperação que começaram há mais tempo e que deram melhores resultados”, justifica Manuel Pizarro.
Pediatras em Loures fazem média de 70 horas extra por mês
São contrastes que desassossegam quem está no terreno. As dificuldades em manter as urgências pediátricas em funcionamento já têm sido admitidas por outros diretores do serviço de pediatria. Em entrevista ao Observador, Paulo Oom, diretor do serviço de pediatria, disse estar “preocupado” com o funcionamento da urgência durante o verão: “Não sabemos se podemos garantir o mesmo esforço durante o verão, quando os médicos estarão de férias, porque não posso sobrecarregar mais os que ficam.”
Atualmente, os médicos do Hospital Beatriz Ângelo estão a realizar uma média de 70 horas extraordinárias por mês para assegurar o funcionamento do serviço de urgência pediátrica. Ou seja, em pouco mais de dois meses, os médicos do serviço esgotam as 150 horas de trabalho suplementar que um decreto-lei os obriga a cumprir.
A partir daí, os clínicos só têm de fazer mais horas extra se assim desejarem. Em Loures, os oito médicos no serviço estão disponíveis para fazer 24 horas semanais na urgência pediátrica — mas contratualmente só teriam de fazer 12 a 18 horas.
Só que nem o “espírito de sacrifício” destes profissionais de saúde basta para garantir o funcionamento pleno do serviço de urgência pediátrica — nem mesmo agora, muito menos na altura do verão. “Se não entrarem profissionais, a urgência de pediatria do Beatriz Ângelo no verão vai ter de encerrar mesmo. Mesmo aos dias de semana. Não tem qualquer hipótese de funcionamento porque não tem gente”, avisou Paulo Oom.
Apesar de a deliberação da Direção Executiva indicar que a urgência pediátrica do Hospital Beatriz Ângelo deve funcionar apenas das 9h às 21h e fechar ao fim de semana — o esquema atualmente em vigor —, a deliberação não explana medidas concretas para resolver a falta de médicos.
Diz apenas que “os resultados deste plano estratégico”, que estará em vigor até junho, serão” monitorizados” para definir a atuação nos restantes trimestres de 2023. Ou seja, a avaliação ocorrerá em junho, quando a urgência pediátrica do Hospital de Loures já estará com dificuldades em manter as escalas preenchidas.
Com um serviço de urgência pediátrica a funcionar no limite e com as dificuldades que se adivinham para preencher as escalas no verão, a “grande esperança” de Paulo Oom é que o Ministério da Saúde, a Direção Executiva do SNS e a administração do hospital consigam atrair “rapidamente” — e “tem mesmo de ser de um dia para o outro”, sublinha — mais clínicos para trabalharem no hospital. Nem que seja para manter o esquema atual com fechos à noite e aos fins de semana.
É uma tarefa que, para o médico pediatra, parece cada vez mais difícil. “A nossa capacidade de atrair profissionais de saúde é cada vez pior. As pessoas ouvem as notícias e não querem trabalhar aqui sabendo que têm de fazer tantas horas extraordinárias porque não há gente”, acrescenta o diretor de serviço.
São José diz que o SNS está em “sério risco de colapso” no verão
Entretanto, em declarações à Agência Lusa, o diretor do centro de Traumatologia do Hospital São José avisou que o SNS enfrenta “sérios riscos de colapso” no verão “se não forem encontradas soluções de base sólidas e consensuais”.
“Podem ser colapsos maiores ou menores, mas vai haver sérios riscos em termos de funcionamento“, afirmou João Varandas Fernandes, do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central. Segundo o médico, as equipas do São José estão a garantir a resposta a doentes de Santarém, Loures, Santa Maria e Garcia de Orta. Aliás, 52% a 60% dos doentes assistidos nas urgências do centro hospitalar vêm de fora da área de influência do hospital.
Varandas Fernandes lembrou que os profissionais de saúde também têm direito a descanso com as famílias no verão, mas que, como isso coincide com um previsível aumento da afluência, “têm de ser encontradas soluções rápidas”: “Isto já se anda a arrastar há imenso tempo e era previsível acontecer há vários anos. Não foram tomadas as medidas necessárias. Temos tido nos últimos anos um sistema de saúde muito amarrado ideologicamente e é necessário encontrar novas formas de organização e de gestão clínica”.
Encerrar urgências por falta de recursos humanos “é uma coisa óbvia”, considerou. Por isso, a Direção Executiva do SNS e o Ministério da Saúde devem agir “de forma rápida e sustentável”, com ideias mais arrojadas, para prevenir o colapso do SNS.
O plano de reorganização apresentado a 13 de março não basta: “É necessário ir mais longe, mais fundo, ter uma grande articulação e fazer escolhas por patologia e diferenciação”, considerou: “Não é possível termos tudo em todo o lado e tem de ser posta em prática uma visão mais moderna do SNS, se é que o queremos manter.”
Em entrevista ao Público, Gonçalo Cordeiro Ferreira, diretor da pediatria do Hospital Dona Estefânia, afirmou também que, se “no Porto aconteceu uma verdadeira reforma”, em Lisboa assiste-se a um mero “remendo”: “No Porto, foi tudo combinado e negociado, houve autoridade política para tal e conseguiu-se levar a reorganização para a frente. Aqui há muito burburinho, metem-se os autarcas, parece que mandam na saúde.”
Ministro da Saúde garante: o SNS não está a “definhar”
Em resposta aos receios de que o Serviço Nacional de Saúde esteja à beira do colapso, o ministro Manuel Pizarro afirmou na cimeira sobre as urgências organizada pela Direção Executiva do SNS esta quinta-feira que “este não é um serviço que está a definhar”: “É um serviço que continua hoje, como sempre, a ser central para os portugueses. Essa atitude de estar sempre a apontar o dedo ao SNS e sempre a diminuir o SNS é uma atitude com a qual não contam com o meu apoio”.
[Ouça aqui o segundo episódio da série em podcast “O Sargento na Cela 7”. Uma história de guerra, de amor e de uma operação secreta].
O governante ressalvou que, em 2022, realizaram-se 53 milhões de consultas — 34 milhões nos cuidados de saúde primários e quase 13 milhões nos cuidados hospitalares — e 758 mil cirurgias no sistema público de saúde, atingindo assim os maiores números de sempre. “Há duas atitudes nas quais não devemos cair”, defendeu: “Uma delas é a daqueles que nos querem convencer que o SNS está a definhar.”
Fernando Araújo assumiu, também na SNS SUmmit, que o modelo partilhado na reorganização dos serviços de urgência regista “dificuldades” e “limitações”, mas culmina em “resultados concretos”. “Temos uma oportunidade para fazer a mudança e temos uma janela de oportunidade muito pequena”, admitiu o diretor executivo do SNS. Mas, apesar dessas dificuldades, “acredito que a vamos conseguir fazer”, concluiu o médico.
