Desde que o surto de Covid-19 começou, no final do ano passado, Itália tornou-se no país europeu mais afetado. Os números mais atuais dão conta de 15.113 infetados e 1.016 mortos — a probabilidade de aumentarem num espaço de algumas horas é grande. Entretanto, o governo mandou fechar todas as lojas do país à exceção de farmácias e de supermercados, sendo que cerca de 60 milhões de pessoas viram a sua circulação limitada (para o fazer precisam de um documento especial). A situação mais complicada regista-se ao nível dos cuidados: aos relatos de hospitais sobrelotados e de falta de médicos e enfermeiros, soma-se o facto de os prestadores de saúde estarem a escolher que doentes cuidar.

As diretrizes que permitem fazer essa triagem foram publicadas pelo Colégio Italiano de Anestesia, Analgesia, Reanimação e Terapia Intensiva (SIAARTI, sigla em italiano). O documento divulgado a 6 de março, citado pela The Atlantic, começa por enfatizar que as previsões da epidemia do novo coronavírus — agora pandemia — apontam para um eventual desequilíbrio entre as reais necessidades clínicas da população e a disponibilidade real de recursos intensivos.

O cenário descrito, lê-se no documento, pode assemelhar-se “substancialmente ao de medicina de catástrofe” e exige um conjunto de critérios de maneira a determinar o acesso aos cuidados intensivos. O objetivo é garantir tratamentos intensivos a pacientes “com maiores hipóteses de sucesso terapêutico”, o que significa que os médicos italianos devem privilegiar os pacientes com maior probabilidade de sobrevivência. A necessidade de terapia intensiva deve ter em conta o “tipo e gravidade da doença, a existência de comorbidades (presença ou associação de duas ou mais doenças no mesmo paciente), o comprometimento de outros órgãos e sistemas e a sua reversibilidade”. No documento fica expresso que os médicos não têm necessariamente de seguir um critério de “primeiro a chegar, primeiro a ser atendido”.

Porque parte substancial dos indivíduos diagnosticados com Covid-19 requer suporte ventilatório, a fase aguda da doença pode durar muitos dias e “a intensidade do atendimento pode ser alta, bem como o uso de recursos humanos”, lê-se ainda. Considerando os dados das duas primeiras semanas de Covid-19 em território italiano, os autores do documento referem que “cerca de um décimo dos pacientes infetados requer um tratamento intensivo com ventilação assistida, invasiva ou não invasiva”.

Deve ainda ser considerado “o aumento previsível da mortalidade” associado a condições clínicas não relacionadas com a “epidemia em curso” devido à “redução da atividade eletiva cirúrgica e ambulatorial e à escassez de recursos intensivos”. Entretanto, surgem relatos da dificuldade em fazer a gestão de corpos dado o número de vítimas mortais no país.

“Preparem-se!” Médicos italianos escrevem carta a alertar colegas para o impacto do COVID-19

As regras para escolher quem tratar

Entre os critérios dispostos no documento, que se aplicam a todos os pacientes intensivos e não apenas àqueles infetados por Covid-19, destacam-se os seguintes pontos:

• Pode ser necessário estabelecer um limite de idade no acesso aos tratamentos intensivos numa tentativa de “reservar recursos que podem ser muito escassos para aqueles com maior probabilidade de sobrevivência” e também para aqueles que “podem ter mais anos de vida”;
• A existência de comorbidades deve ser “cuidadosamente avaliada”. “É concebível que um curso relativamente curto em pessoas saudáveis ​​se torne potencialmente mais longo e, portanto, mais consumidor de recursos no serviço de saúde no caso de idosos, pacientes frágeis ou deficientes com comorbidade grave”, lê-se ainda;
• Se no processo de tomada de decisão existir incerteza, “pode ser útil” pedir uma segunda opinião, “possivelmente até por telefone”;
• Tendo em conta pacientes em que um tratamento intensivo é considerado “inadequado”, a decisão de fixar um teto máximo de atuação e atendimento médico deve ser motivada, comunicada e até documentada. No entanto, “o limite máximo de cuidados aplicados antes da ventilação mecânica não deve impedir a intensidade de atendimento”;
• Os critérios de acesso à terapia intensiva devem ser “discutidos e definidos” para cada paciente com a maior antecipação possível. Idealmente deve ser criada com tempo uma lista da pacientes considerados merecedores de terapia intensiva para quando a deterioração clínica ocorrer;
• Qualquer instrução de “não intubar” deverá estar presente nos registos médicos prontos a serem usados enquanto guia caso a deterioração clínica ocorra precipitadamente e na presença de cuidadores que não participaram no planeamento e que não conheçam o paciente”;
• A sedação paliativa em pacientes hipóxicos (com quantidades insuficientes de oxigénio no organismo), resultante da progressão da doença, “é considerada necessária como expressão de boas práticas clínicas e deve seguir as recomendações existentes”. Caso não se preveja um período curto de agonia, o paciente deverá ser transferido para um ambiente não intensivo;
• Todos os acessos aos cuidados intensivos devem ser comunicados e sujeitos a uma avaliação diária. Caso um paciente cujo estado de saúde não corresponda ao tratamento inicial e prolongado, “uma remodelação de cuidados intensivos para cuidados paliativos — num cenário de fluxo excecional elevado de pacientes — não deve ser adiada”;
• A decisão de limitar os cuidados intensivos deve ser “discutida e partilhada, tanto quanto possível, coletivamente pela equipa de tratamento”. Deve ser feita também, e na medida do possível, em diálogo com o paciente e familiares. A decisão tem de ser tomada “oportunamente”;
• Quando as condições de trabalho o permitirem, no fim da emergência, será importante “dedicar tempo e recursos aos momentos de análise e de monitorização de qualquer desgaste profissional e sofrimento moral dos operadores”.

Burnout e depressão: o que os médicos italianos poderão enfrentar

A situação atual vivida em Itália apresenta “características excecionais”, que podem testar emocionalmente os cuidadores de saúde. Recentemente, um médico italiano relatou as provações de quem cuida e de quem é cuidado: “Muitos colegas estão a acusar esta situação [a colapsar]. Não é apenas a quantidade de trabalho, mas a carga emocional, que é devastadora. Vejo enfermeiros com trinta anos de experiência a chorar, pessoas a terem colapsos nervosos e a começarem a tremer de repente.” Um dos objetivos do documento citado passa precisamente por “aliviar os médicos de uma parte da responsabilidade” nas escolhas tomadas.

Uma situação como a que estes médicos estão a enfrentar é de uma “carga emocional extrema”, confirma ao Observador Samuel Antunes. O coordenador do Programa de Promoção de Saúde Mental nos locais de trabalho da Ordem dos Psicólogos Portugueses é perentório quando explica que, nas situações acima descritas, “uma pessoa é colocada num dilema ético e deontológico que a pode deixar profundamente abalada”.

“Os técnicos de saúde foram preparados para salvar vistas e, nestas situações, têm de renunciar a esse objetivo máximo”, continua Samuel Antunes, referindo-se ao facto de os médicos italianos estarem numa posição em que têm de escolher quem tratar com base em fatores como idade e existência de doenças prévias que possam dificultar o tratamento intensivo. Os cenários em causa são capazes de causar muito stress e tensão psicológica, uma vez que os profissionais de saúde estão conscientes do rumo que as suas decisões vão tomar.

“Os hospitais italianos não têm recursos, nem técnicos, nem humanos. Pelo que percebi, médicos e enfermeiros estão a trabalhar a 200%. Isso é de uma exaustão física e mental grande, com a agravante de que alguns destes médicos já foram contagiados”, continua, admitindo que tais circunstâncias podem afetar a performance dos profissionais de saúde, isto é, há risco de tomada de más decisões ou de avaliações menos rigorosas, uma vez que as capacidades cognitivas correm o risco de ficar diminuídas e afetadas pelo stress.

A médio prazo, garante ainda Samuel Antunes, o stress intenso pode resultar em burnout e depressão. “Estamos a passar por uma situação que vai trazer consequências sérias ao nível físico, económico e da saúde mental. Seguramente, os profissionais de saúde vão ressentir-se desta crise por estarem a trabalhar mais horas com uma pressão enorme ao lutar contra a morte. Isto é dramático. Vamos ter oportunidade de observar o impacto desta pandemia em termos de saúde mental nos técnicos de saúde que são os primeiro grupo de risco.”