Com listas de espera cada vez maiores e equipas cronicamente reduzidas, o SNS tem apostado há anos na realização de cirurgias fora do horário normal de trabalho dos profissionais como forma de dar resposta à procura crescente por cuidados de saúde, através do denominado SIGIC (o Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia). Mas os próprios gestores hospitalares falam em “situações de abuso”, com médicos a acumularem mensalmente rendimentos várias vezes superiores ao respetivo salário-base, à custa destas cirurgias extra — os valores podem ascender aos 20 a 30 mil/euros mensais. Segundo a Ordem dos médicos, em alguns casos os médicos assumem comportamentos “não éticos” quando codificam os procedimentos de forma errada, de forma a gerar maiores ganhos — o que terá acontecido no caso do dermatologista de Santa Maria.

Em causa está, muitas vezes, a falta de mecanismos de controlo interno nos hospitais ou a falta de um caderno global de boas práticas que permita evitar abusos ao sistema — precisamente alguns dos argumentos que a Direção Executiva do SNS refere ao Observador para confirmar o fim do atual modelo de gestão de cirurgias e a transição para uma nova plataforma, o Sistema de Informação Nacional de Acesso a Consulta e Cirurgia (SINACC). Uma mudança que, refere a DE, “surge na sequência da identificação de fragilidades estruturais no modelo vigente, que comprometem a capacidade de resposta do Serviço Nacional de Saúde, designadamente a fragmentação dos processos, a falta de articulação entre os diferentes níveis de cuidados, a ausência de uma abordagem integrada na gestão das listas de espera e a necessidade de mecanismos mais robustos de monitorização e auditoria“.

Dermatologista do Hospital de Santa Maria ganhou mais de 51 mil euros num só dia de trabalho

O tema da produção adicional — que disparou quase 80% em três anos — e também a questão dos elevados rendimentos que pode gerar para as equipas de profissionais envolvidas nas cirurgias foi catapultado para o topo da agenda mediática na passada sexta-feira, depois de uma investigação da TVI/CNN ter revelado que um dermatologista do Hospital de Santa Maria ganhou mais de 50 mil euros num único dia de trabalho em 2024. Nesse ano, Miguel Alpalhão somou cerca de 400 mil euros em 10 sábados de trabalho adicional, sendo que era o próprio médico quem validava no sistema os dados das cirurgias que realizava.

Médicos adulteram tipos de cirurgias no SIGIC. “Atos que não são éticos”, diz responsável da Ordem

O caso de Miguel Alpalhão — que já fez desencadear várias investigações, da ULS de Santa Maria, Inspeção Geral das Atividades em Saúde e Ordem dos Médicos e Ministério Público — é considerado extremo, uma vez que o médico poderá ter cometido fraude, por ter introduzido no sistema (ou codificado, na linguagem clínica) procedimentos diferentes dos que tinha realizado, alegadamente adulterando o tipo de cirurgia feita — de forma a maximizar os ganhos. Este não será, no entanto, caso único. “Os médicos aprenderam a registar elementos que o codificador é obrigado a reconhecer. São atos que não são éticos, o médico não pode fazer isso”, critica o presidente do Colégio da Competência de Codificação Clínica da Ordem dos Médicos.

Ao Observador, Fernando Lopes explica que são os próprios médicos que inscrevem os dados no sistema, a chamada fase de inscrição, após a qual os códigos têm de ser validados por um médico codificador. “Os médicos sabem que o sistema vai atribuir um código distinto e vai dar um GDH [Grupos de Diagnósticos Homogéneos] muito mais valioso”, admite o especialista em codificação. Ou seja, existe uma intenção de adulterar o tipo de ato realizado de forma a maximizar o valor recebido, reconhece.

Por outro lado, a associação que representa os gestores hospitalares adianta que há médicos que, de forma legal e sem subterfúgios, ganham entre a 20 a 30  mil euros por mês, com recurso à atividade extra. “Há médicos a receber 20 ou 30 mil euros por mês com atividade adicional, muitos relacionados com atividade em CRI [Centros de Responsabilidade Integrados]”, diz ao Observador o presidente da Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares. Xavier Barreto acrescenta que valores desta dimensão podem ser atingidos em especialidades como Dermatologia, Cirurgia ou Ortopedia, onde a procura é elevada e os recursos humanos do SNS mais escassos. Estes casos podem configurar “situações de abuso”, admite o responsável, uma vez que os profissionais conseguem tirar vantagem de várias ineficiências do sistema.

Entre essas ineficiências, segundo os gestores hospitalares, está a possibilidade de médicos que trabalham no SNS a tempo parcial poderem fazer cirurgias extra (aumentando dessa forma o seu rendimento mensal). “É preocupante quando o SNS permite que médicos que estejam em horário parcial possam fazer atividade adicional. Isto é questionável. O médico pediu a redução do horário e depois fez 20, 30, 40 horas em atividade adicional”, mas com uma remuneração muito superior ao que seria expectável com uma atividade dita normal, sublinha Xavier Barreto.

[A polícia é chamada a uma casa após uma queixa por ruído. Quando chegam, os agentes encontram uma festa de aniversário de arromba. Mas o aniversariante, José Valbom, desapareceu. “O Zé faz 25” é o primeiro podcast de ficção do Observador, co-produzido pela Coyote Vadio e com as vozes de Tiago Teotónio Pereira, Sara Matos, Madalena Almeida, Cristovão Campos, Vicente Wallenstein, Beatriz Godinho, José Raposo e Carla Maciel. Pode ouvir o 2.º episódio no site do Observador, na Apple Podcasts, no Spotify e no Youtube Music. E o primeiro episódio aqui.]

Muitas equipas têm maior produtividade nos tempos cirúrgicos adicionais

Outra ineficiência, realça o representante dos gestores hospitalares, é a menor produção e produtividade em horário normal relativamente ao horário extra (o que também pode maximizar os ganhos dos profissionais). “Não podemos fazer mais cirurgias em tempo adicional do que em tempo normal; não podemos fazer mais doentes em período adicional do que na base. Não há nenhuma razão para haver diferenças de produção ou produtividade”, defende o presidente da APAH.

O presidente do Sindicato Independente dos Médicos (SIM), Nuno Rodrigues, admite que a produtividade é maior em produção adicional e questiona essa realidade do ponto de vista moral e ético. “O que se deve ser reforçado é a atividade normal. A produção adicional faz falta, mas tem de ser feita com sentido moral. Teria de haver um aumento da produção durante a semana para depois haver mais produção adicional. Não faz sentido haver uma produtividade muito maior em produção adicional do que em normal, e isso está a acontecer“, alerta.

Número de cirurgias extra no SNS disparou quase 80% em apenas três anos. Direção Executiva não divulga os gastos

Criado há mais de 20 anos, em junho de 2004, para combater as listas de espera para cirurgia, o SIGIC tem vindo a assumir várias formulações aos longo dos anos e já se estendeu também às consultas. Atualmente, e segundo uma portaria assinada pela ministra da Saúde em setembro de 2024, o valor a pagar às equipas por produção adicional interna “pode variar entre 55% e 75%” do valor da própria cirurgia, sendo que esse pagamento está condicionado ao cumprimento de determinados objetivos, como a realização das cirurgias dentro dos tempos clinicamente recomendados ou à inexistência de uma lista de espera.

Algumas cirurgias, mais complexas, podem chegar aos 20 mil euros, o que significa que mais de metade desse valor é distribuído pela equipa cirúrgica (constituída por médicos de uma ou várias especialidades, enfermeiros ou técnicos). “Numa cirurgia de 20 mil euros, se pagar 60% à equipa, estamos a falar de um valor muito razoável”, sublinha Xavier Barreto.

O presidente da APAH considera ser “natural” que as equipas queiram fazer “mais atividade em período adicional”, mas alerta que cabe aos hospitais monitorizarem a situação e imporem limites. “Nós é que não podemos aceitar que as equipas sejam mais produtivas nos horários adicionais do que nos normais”, realça Xavier Barreto, que acrescenta uma outra ineficiência que pode estar a prejudicar o SNS: a falta de auditorias aos critérios clínicos para cirurgia.

Hospitais não têm sistemas robustos de auditoria clínica, dizem gestores

“Não existem sistemas robustos de auditoria clínica. A auditoria clínica permite ver se todos os doentes que estão a ser intervencionados nos Centros de Responsabilidade Integrados precisam efetivamente daquela cirurgia. E isso não posso dizer [que aconteça]”, defende o presidente da associação de gestores hospitalares, sugerindo que, nalguns casos, os médicos poderão adotar uma posição favorável à cirurgia tendo em conta os incentivos financeiros que existem. “A inscrição na lista cirúrgica é uma competência exclusivamente médica. Alguns médicos têm uma abordagem mais conservadora e outros não. O facto de termos incentivos para fazer cirurgia adicional faz com que o médico possa ter uma visão menos conservadora”, admite Xavier Barreto.

Outro problema, diz, é a classificação questionável de determinados procedimentos como cirurgias, nomeadamente na área da Oftalmologia, uma das que gera mais produção adicional. “Na Oftalmologia, há um tipo de cirurgia, que é uma injeção intra-ocular, designada intravítria, que em alguns países já não é considerada uma cirurgia, por causa da rapidez com que se faz. Como é um procedimento rápido e relativamente simples, permite que um médico faça algumas dezenas de procedimentos por dia no SNS — e aufira rendimentos muito elevados”, explica Xavier Barreto.

[A polícia é chamada a uma casa após uma queixa por ruído. Quando chegam, os agentes encontram uma festa de aniversário de arromba. Mas o aniversariante, José Valbom, desapareceu. “O Zé faz 25” é o primeiro podcast de ficção do Observador, co-produzido pela Coyote Vadio e com as vozes de Tiago Teotónio Pereira, Sara Matos, Madalena Almeida, Cristovão Campos, Vicente Wallenstein, Beatriz Godinho, José Raposo e Carla Maciel. Pode ouvir o 2.º episódio no site do Observador, na Apple Podcasts, no Spotify e no Youtube Music. E o primeiro episódio aqui.]

A injeção intravítrea é um procedimento usado para tratar diversas doenças da retina, maioritariamente ligadas ao envelhecimento. Para o responsável em codificação da Ordem dos Médicos, estes procedimentos não podem ser considerados cirurgias. “Essas injeções podem-se fazer num consultório, não precisam de bloco. Não é uma cirurgia. Mas a ACSS [Administração Central do Sistema de Saúde] permite que seja codificada e agrupada em GDH”, diz Fernando Lopes, atribuindo culpas a este organismo do Ministério da Saúde, que acusa de não atualizar o sistema de codificação de procedimentos desde 2013.

Fonte hospitalar explica ao Observador que, muitas vezes, estes tipos procedimentos mais simples poderiam ser feitos no horário normal de trabalho, mas são transferidos para os sábados de modo a gerar maiores proveitos para as equipas — o que acontece também no caso das cirurgias às cataratas, que não ultrapassam os 15 minutos.

Grandes diferenças salariais geram mal-estar entre os médicos

Os elevados rendimentos mensais de alguns médicos estão a criar desconforto em vários serviços hospitalares, com outros clínicos a denunciarem situações de alegado abuso das cirurgias adicionais. O mal-estar com as desigualdades salariais motivadas pelo SIGIC estende-se de norte a sul do país, em serviços de Dermatolologia, Oftalmologia, Anestesiologia ou Ortopedia, apurou o Observador. Os sindicatos médicos e também a Ordem dos Médicos criticam as diferenças salariais entre os clínicos que resultam desse sistema.

“O sistema em si promove este tipo de desigualdades, e o que defendemos é um salário base justo. Isto cria mal-estar e desmotiva as pessoas”, acusa a presidente da Federação Nacional dos Médicos, Joana Bordalo e Sá. “Existem situações de iniquidade” salarial, sublinha também o presidente do Sindicato Independente dos Médicos (SIM), Nuno Rodrigues. As duas estruturas sindicais defendem que deve existir um reforço do salário-base dos médicos e do número de profissionais no SNS.

“Se tivéssemos salários base justos, não teríamos de criar estes tipo de artifícios e engenharias financeiras e que promovem o trabalho à peça e a desigualdade. O caminho não é este”, defende Joana Bordalo e Sá. Também o bastonário da Ordem dos Médicos, Carlos Cortes, fala em “fatores de desequilíbrio” criados entre os médicos devido ao SIGIC e à prestação de serviços, com alguns clínicos a ganharem cerca de dois mil euros líquidos mensais e outros a multiplicaram esse valor várias vezes.

O caso de Miguel Alpalhão está a ser tratado como um caso em que foi cometida fraude com o SIGIC. O médico recém-especialista, de 33 anos, terá codificado procedimentos de pequena cirurgia (como extração de sinais ou lesões, que não são pagos através do SIGIC) como cirurgias de ambulatório, um procedimento que exige a presença de outros profissionais de saúde. “As pequenas cirurgias não são pagas desta maneira. São pagas como se fosse um MCDT [meio complementar de diagnóstico e terapêutica]”, diz o presidente da Colégio da Competência de Codificação Clínica da Ordem dos Médicos.

Miguel Alpalhão registou procedimentos de forma errada. “Houve uma falha grave do hospital”

“O médico em causa utilizou o bloco [cirúrgico], mas não tinha o direito de ocupar uma sala para retirar um sinal, algo que se faz sem ajudante, anestesia ou recobro”, diz Fernando Lopes, que analisou os registos clínicos do Hospital de Santa Maria. “Ninguém no hospital teve o cuidado de verificar o que estava a fazer. Houve uma falha grave do hospital“, garante.

Apesar de admitir que, “infelizmente, há alguma prevalência de situações em que os médicos inserem elementos errados” no sistema, Fernando Lopes refere que a culpa não pode assacada exclusivamente aos clínicos, mas sim ao agrupador, que espera uma atualização há mais de dez anos.

A codificação clínica é uma atividade complexa, ou não existissem cerca de 70 mil códigos no sistema, adianta Fernando Lopes. Para um médico se tornar codificador, é necessária uma formação prévia e uma atividade curricular de pelo menos cinco anos. A codificação é o processo de atribuir códigos às informações sobre doenças ou procedimentos, a que se juntam dados relativos a eventuais doenças associadas. O processo tem três fases distintas: a inscrição dos dados (feita pelo próprio médico), e depois a fase da realização da cirurgia e da finalização, cuja validação deve ser feita por um médico distinto — algo que não terá acontecido no caso do dermatologista Miguel Alpalhão. “Não é boa prática que o médico codifique os seus próprios procedimentos”, diz o especialista.

Os hospitais têm gabinetes de codificação, com médicos treinados para fazerem esse trabalho, confirma tanto o responsável da Ordem dos Médicos como o presidente da APAH. “Há um conjunto de codificadores, que muitas vezes são médicos que vêm de fora só para fazer a codificação e recebem por cada processo”, detalha Xavier Barreto, acrescentando que no hospital onde trabalha (o São João, no Porto) está a ser desenvolvido um sistema para codificar toda a informação de forma automática sem intervenção humana.

“Primeiro, o episódio é codificado juntamente com várias variáveis (idade, sexo, diagnósticos anteriores) introduzidas num algoritmo (agrupados em GHD). Assim, o episódio é classificado num de 314 grupos GDH (grupos), sendo que cada um desses grupos tem quatro níveis de severidade”, explica Fernando Lopes. A partir do segundo nível de severidade, o valor a pagar ao médico aumenta substancialmente, sendo que, a partir do 2.º e até ao 4.º nível, é necessária uma validação superior. No caso de Santa Maria, e segundo Fernando Lopes, os procedimentos feitos por Miguel Alpalhão apenas poderiam ser classificados no primeiro nível de severidade e não no segundo, o que gerou ganhos indevidos para a equipa. Não é clara a forma como o dermatologista (e outros dois médicos  e uma enfermeira) terão conseguido fazer aprovar os elevados pagamentos de que beneficiaram (mais de 850 mil euros ao todo, sendo que só o dermatologista ganhou cerca de 400 mil euros).

“Os médicos não podem a codificar um procedimento se efetuaram outro”, sublinha Nuno Rodrigues, do Sindicato Independente dos Médicos. Já o bastonário Carlos Cortes deixa um aviso aos colegas que tentam ludibriar o sistema. “Os médicos têm de ter um comportamento exemplar, têm de seguir todas as regras. Tem de existir uma relação de confiança entre doente e médicos. Estou sempre muito preocupado com possíveis desvios às regras”, garante.

À semelhança de Xavier Barreto, também o presidente do Colégio da Competência de Codificação Clínica da Ordem dos Médicos critica a falta de auditorias clínicas que monitorizem os procedimentos efetuados. “É verdade que não existem auditorias clínicas, que eram necessárias”, realça Fernando Lopes. Os responsáveis ouvidos pelo Observador apontam para eventuais falhas nos mecanismos de controlo dos hospitais em relação à atividade adicional feita através do SIGIC e defendem uma monitorização apertada para evitar eventuais situações de abuso. “Os mecanismos de controlo são incipientes. O administrador responsável por aquela área tem de ter um conhecimento profundo de como está o sistema”, critica Nuno Rodrigues, salientando que “devem existir auditorias frequentes a todos os processos”, de forma a garantir que o “erário público está a ser bem gerido”.

Gestores pedem manual de boas práticas para todos os os hospitais

“Esperamos que os hospitais tenham mecanismos de controlo e que esses mecanismos existam e estejam a funcionar adequadamente”, salienta o bastonário dos Médicos, Carlos Cortes. Apesar de garantir que os hospitais têm hoje “mais mecanismos de controlo”, o presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares admite que nem todas as unidades estejam a monitorizar eficazmente as cirurgias em período adicional. “Admito que essas regras não existem em todas as unidades, e deveriam existir“, salienta.

Xavier Barreto insta, assim, a Direção Executiva do SNS (DE-SNS) a elaborar um manual com normas com “boas práticas no SIGIC” e que seria distribuída às Unidades Locais de Saúde (ULS). “Era importante estabelecer regras que impedissem enviesamentos a favor da atividade adicional”, vinca. “A DE-SNS pode colmatar a ausência dessas regras, emitindo uma recomendação dizendo que a atividade adicional deve seguir determinadas regras”, pede o responsável.

Mas poderá o SIGIC estar a prejudicar o SNS? “Pode prejudicar se houver abusos que não são controlados. Prejudica se alguns hospitais permitirem produtividade maior em períodos adicionais ou se permitirem que seja o próprio médico a codificador os seus atos”, sintetiza. Ainda assim, Xavier Barreto garante que é geralmente mais benéfico operar os doentes no SNS do que no privado. “Os hospitais são obrigados a fazer SIGIC. Definiu-se há anos que, quando os doentes atingem os TMRG [tempos máximos de resposta garantida], é-lhes entregue um vale-cirurgia para poderem fazer a sua cirurgia no privado. E quem paga é o hospital público que não cumpriu os tempos. Faz mais sentido pagarmos às nossas equipas para fazerem produção adicional à noite e aos fins de semana do que estar a enviar os doentes para o privado“, defende, acrescentando que, nos últimos anos, a atividade em SIGIC nos hospitais públicos tem vindo a aumentar.

Para além disso, defende, realizar a atividade adicional no SNS, pagando mais aos profissionais, também é uma forma de reter as equipas. “É verdade que quando estamos a pagar atividade adicional, isso contribui para que as equipas fiquem no SNS. É inegável. Muitas vezes é visto como um complemento do salário”, sublinha. Uma realidade confirmada também pelo presidente do SIM. “O que alguns colegas me dizem é que, sem produção adicional, e com o salário que têm neste momento, nunca equacionariam sequer estar no setor público”.

“Todos gostávamos que isto não fosse necessário, gostávamos de ter mais médicos, mais horários, para podermos dar resposta em tempo normal, até por uma questão de custos. Isso não é possível, por isso existem os tempos adicionais”, completa Xavier Barreto.

Conselho de administração do Santa Maria conhecia gastos com cirurgias adicionais há seis meses

No que diz respeito ao caso de Miguel Alpalhão e do serviço de Dermatologia do Santa Maria, estão a decorrer várias averiguações. A ULS de Santa Maria garante, em resposta enviado ao Observador, que assim que teve conhecimento do caso determinou a realização de uma auditoria extraordinária através do Serviço de Auditoria Interna e de quatro auditorias clínicas específicas às equipas envolvidas.

No entanto, os pagamentos elevados a pelo menos quatro elementos do serviço de Dermatologia do Santa Maria já eram do conhecimento da ULS há pelo menos seis meses, segundo noticiou a CNN esta segunda-feira. Aquela estação televisiva detalha que o Conselho de Administração decidiu, à data, suspender os pagamentos destas cirurgias naquele serviço. Foram também instaurados, nessa altura, duas auditorias. Uma auditoria clínica à área da codificação e uma outra auditoria, de gestão, “feita pela Unidade Local de Gestão de Acesso, que incidiu em particular na atividade da Dermatologia”.

No entanto, ambas as averiguações “não detetaram qualquer irregularidade”, garante a ULS de Santa Maria. Fonte oficial explicou ao Observador que estas auditorias tiveram apenas como objetivo perceber se GDH gerados pelo sistema foram corretamente pagos, o que aconteceu de acordo com a tabela de pagamentos vigente, não tendo sido por isso detetado nenhuma irregularidade. Já nas auditorias instauradas na última semana, depois da reportagem da TVI, tudo vai ser escrutinado, inclusivamente se a cirurgia realizada corresponde àquela que foi gerada pelo sistema.

Quando surgiram as primeiras suspeitas, há seis meses, as cirurgias adicionais foram suspensas mas terão sido retomadas e agora novamente suspensas, depois de o presidente do Conselho de Administração da ULS ter sido confrontado pela documentação recolhida pela TVI/CNN.

Inspeção da Saúde investiga caso do dermatologista do Hospital de Santa Maria que ganhou mais de 51 mil euros num só dia de trabalho

O Conselho de Administração da ULS de Santa Maria pediu também a intervenção da Inspeção-Geral das Atividades em Saúde (IGAS), que esta segunda-feira já anunciou, em comunicado, a instauração de um processo de inquérito aos factos e ainda uma auditoria a todos os hospitais, de modo a avaliar “o recurso à atividade cirúrgica realizada em produção adicional face à atividade normal”, “a classificação de doentes em grupos de diagnósticos homogéneos (GDH)” e ainda os “mecanismos de controlo da atividade realizada em produção adicional”.

À Rádio Observador, o presidente da IGAS, Carlos Carapeto, explicou que o processo de inquérito ao serviço de Dermatologia “vai avaliar se alguém violou alguma regra ou dever profissional”, enquanto a auditoria a todas as cirurgias adicionais no SNS vai verificar “se as regras estão a ser cumpridas” e se “quem deve garantir o cumprimento das regras o está a fazer”.

Já esta terça-feira, o Ministério Público anunciou a abertura de um inquérito ao caso.

Também a Ordem dos Médicos já pediu esclarecimentos ao Hospital de Santa Maria e já se encontra a avaliar eventuais infrações disciplinares que possam ter sido cometidas pelos médicos envolvidos. “Pedi que fosse enviado no sábado um ofício para a ULS de Santa Maria para perceber o enquadramento factual do que foi exibido na reportagem para que, do ponto de vista interno, possamos tomar as diligências que deontologicamente podemos tomar”, diz Carlos Cortes, lembrando que caberá agora ao Conselho Disciplinar do Sul estudar a matéria. Ou seja, poderá estar em causa a instauração de processos disciplinares aos médicos.