Na mesa da ministra da Saúde, Ana Paula Martins, já está o plano para refundar o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM). O relatório — elaborado pela Comissão Técnica Independente (CTI) e ao qual o Observador teve acesso — propõe a criação de uma central única de atendimento, a redução do número de helicópteros de emergência médica, a abertura do transporte de doentes não urgentes ao setor privado, o reforço das competências dos técnicos de emergência pré-hospitalar (TEPH) e a alocação dos meios de emergência aos hospitais.

A presidente dessa Comissão Técnica Independente, a juíza jubilada Leonor Furtado, considera que o INEM falha em muitas áreas e está a operar fora do seu âmbito central — em áreas como a formação, que deveriam ser abandonadas. Em entrevista ao Observador, Leonor Furtado pede com urgência a criação de uma nova lei orgânica que “recentre a missão do INEM”, a do socorro. Outra medida urgente, a tomar no prazo máximo de um ano, é a mudança dos sistemas de informação, salienta.

Entre as recomendações feitas pelos peritos da CTI estão medidas imediatas (que devem ser executadas dentro de um ano), outras que devem ser implementadas no prazo de três anos e outras em cinco. Uma das medidas mais importantes é a criação de uma central única de atendimento — que junte a linha 112 e a linha SNS24 — que combata as ineficiências na transferências de chamadas e diminua o tempo de resposta à população, que é atualmente demasiado elevada e não cumpre os padrões internacionais.

A linha única deve contar com três centrais regionais, em Lisboa, Porto e Coimbra, que devem funcionar com técnicos de atendimento, uma nova classe profissional a criar, que terá a função de atender as chamadas e acionar os meios — permitindo, desta forma, libertar os técnicos de emergência pré-hospitalar para o socorro. Quanto à criação da profissão de paramédico, Leonor Furtado adianta que o assunto foi discutido, mas sugere que tal medida não avançou porque poderia criar tensão com médicos e enfermeiros.

A CTI que estudou a refundação do INEM defende que é necessário aumentar a formação dos TEPH (que representam a maioria dos trabalhadores do INEM), de modo a poderem realizar atos de “estabilização do doente”, como garrotes, ou administrar alguns medicamentos.

Leonor Furtado defende que “não haja desperdício no acionamento dos meios” e sublinha a necessidade de existir uma partilha de recursos humanos, alocando os meios mais diferenciados do INEM às Unidades Locais de Saúde, ou seja, aos hospitais. No que diz respeito ao transporte de doentes não urgentes, a Comissão Técnica Independente pede a extensão desta atividade a operadores privados, que se juntariam ao bombeiros e à Cruz Vermelha.

“INEM cresceu muito para áreas que estão fora do seu core [âmbito]”, diz Leonor Furtado

O relatório da Comissão Técnica Independente aponta para a existência de deficiências de comando, controlo e auditoria. Surpreendeu-a o estado em que a Comissão encontrou o INEM?

Em alguns aspetos, sim. Sobretudo pela falta de auditoria interna, ou seja, de compliance, de accountability [responsabilização]. Naquilo que diz respeito ao aspeto organizativo, surpreendeu-nos muito. Questões relacionadas com a gestão financeira, com a gestão de património, muito complexas.

No relatório, consideram que o modelo de governação do INEM é um fracasso. Em que áreas o INEM falha de forma mais evidente?

Para nós, falha em quase todas as áreas. Faz muito bem a sua missão, que é o serviço de emergência médica pré-hospitalar. Fá-lo razoavelmente. Tem deficiências ao nível dos sistemas de informação, ao nível da articulação dos meios que estão alocados e que são subsidiados pelo INEM. Ao nível da triagem. E, para além disso, aquilo que notamos mais é que o INEM cresceu muito para áreas que estão fora do seu core [âmbito].

Que áreas?

A formação é uma delas. A certificação de entidades e de escolas, etc.  São áreas que não deviam competir ao serviço de emergência médica pré-hospitalar. E propomos que essas áreas saiam do âmbito do INEM.

O tempo de resposta do INEM às ocorrências, ou seja, o tempo que os meios demoram a chegar ao local não é, muitas vezes, adequado, nem se aproxima dos padrões internacionais, por exemplo no interior. Em que a medida é que a criação de uma linha única de atendimento para o SNS24 e para o 112 poderia minimizar este problema?

Uma coisa é a central única, outra coisa é a articulação que o INEM faz com os meios e com os parceiros. Aquilo que detetámos é que na linha de atendimento há ineficácias, há situações de pouca articulação e falta de avaliação de como se está a fazer essa articulação. Isso tem a ver muito com o tipo de parceiros que existem, o tipo de meios que estão a ser utilizados.

E essa falta de articulação depois vai ter impacto no tempo de resposta?

Vai impactar no tempo de resposta, sim.

“Falta eficiência na resposta” do INEM à população

Mas a criação da central única de atendimento poderia ajudar a diminuir o tempo de resposta?

Sim. Essa é uma das grandes benesses que advêm de uma central única. É a tendência europeia, é a tendência de outros países que têm serviços de emergência médica pré-hospitalar. Temos neste momento uma linha 112, que é a linha geral para a qual são encaminhadas todas as chamadas de emergência, todas as chamadas de polícia, etc. Logo que a linha 112 deteta que há uma situação de emergência médica, passa essa chamada para o designado CODU.

E muitas vezes essa passagem é morosa, muitas vezes a resposta do CODU é morosa e, portanto, falta uma certa eficiência na resposta. E aquilo que propomos é que essas linhas sejam fundidas em termos até de espaço, que passe a haver técnicos de atendimento juntos e em conexão, porque isso resolve problemas de tempo de passagem de atendimento.

O técnico da emergência médica pode passar ou perguntar ao enfermeiro que está no CODU, ou até diretamente ao coordenador médico, se efetivamente aquele caso é um caso de emergência, se é um caso apenas de saúde que pode esperar um dia e ir a uma consulta no dia seguinte. Há sempre sinergias que vão resultar em eficiência. Há que juntar as diversas linhas sem que elas se confundam, mas juntá-las numa central única.

Há exemplos internacionais que suportem essa recomendação?

É uma proposta a médio prazo, não é para ser implementada já, porque há que estudar, há contratos, há recursos humanos alocados. Visitámos modelos destes e, em Portugal, a partir da linha 112, podemos encontrar respostas que funcionem bem. Por exemplo, uma das entidades que visitámos foi o sistema dos Açores. E, nos Açores, estas linhas estão numa mesma sala.

A Comissão também propõe criar a carreira de técnico de atendimento de central. Se esta proposta for aceite, os técnicos de emergência deixariam de exercer essas funções?

A questão que se coloca é se há necessidade de empenhar um recurso humano qualificado no atendimento. A nossa resposta é que não. E isto também é acompanhado pelas entidades que visitámos.

Nesse caso, os técnicos de emergência pré-hospitalar deixariam de fazer esse trabalho?

Podem não deixar. Mas há que repensar se o técnico que faz o acionamento dos meios e que faz o atendimento da chamada precisa de ser um técnico mais qualificado. No nosso entendimento, não. Basta-lhe um curso mínimo de saber atender, de saber passar a chamada e acionar o meio, caso seja necessário.

Os técnicos de emergência médica é um assunto que estudámos. É preciso dizer que a carreira dos técnicos de emergência médica pré-hospitalar não descola do papel, no sentido em que estes técnicos, que são um grupo grande de trabalhadores do INEM, não têm efetivamente evolução na sua carreira. Não podem trabalhar a não ser para o INEM. É uma carreira estanque. É uma forma de exercer uma função completamente estanque. Não é reconhecida nem nacional, nem internacionalmente.

A Comissão considera que o sistema de emergência médica está excessivamemte dependente dos bombeiros e da Cruz Vermelha. Como é possível mudar isso?

Atualmente, o INEM tem dois grandes parceiros: as corporações dos bombeiros e a Cruz Vermelha Portuguesa. Há outros parceiros, como os órgãos de polícia, a Proteção Civil, etc. As corporações de bombeiros são as que têm maior ascendente, uma maior capacidade de intervenção, enquanto a Cruz Vermelha, até ao nível do financiamento, tem uma desproporção muito grande. O que defendemos é que deveria haver maior equidade na participação e na subvenção destes dois parceiros. Só para ter uma ideia, os bombeiros recebem cerca de 90 e tal por cento das subvenções e dos subsídios.

 A ideia era pagar mais aos bombeiros e à Cruz Vermelha para fazerem este trabalho?

Pagar mais aos parceiros e abrir à concorrência essa necessidade de resposta.

O que significa abrir à concorrência?

Em Portugal, se alguém fizer uma chamada porque partiu um dedo recebe o mesmo tipo de meios do que um politraumatizado. O acionamento destes meios tem custos elevados e é desproporcional. Alguém que partiu um dedo pode aguardar mais umas horas porque, se for para a urgência, se calhar está lá quatro ou cinco horas à espera. O que defendemos é que não haja desperdício no acionamento dos meios.

Já toda a gente viu, por exemplo, quando há um acidente, que primeiro vai uma ambulância dos bombeiros — que não pode fazer grande coisa. Vai um outro meio, mais diferenciado, até chegar a VMER [Viatura Médica de Emergência e Reanimação]. Acabam por estar lá cinco meios, num desperdício de recursos.

Há operadores privados com experiência e vontade para realizar esse trabalho?

Penso que sim, mas tem de ser ponderado, porque exige concurso, exige a seleção, exige pensar muito bem que tipo de contratualização se vai fazer. Deve-se exigir que todos os meios tenham um sistema de referenciação por via da geolocalização, que não existe.

Pode dar algum exemplo de um operador privado que tenha experiência para exercer este tipo de funções? 

As entidades privadas que fazem transporte de doentes não urgentes podem ter capacidade para, no caso do dedo mindinho, fazer esse transporte.

A Comissão Técnica também sugere que os meios diferenciados do INEM devem ficar alocados aos hospitais. Isso ajudaria, por exemplo, a diminuir as taxas de inoperacionalidade dos veículos do INEM?

Estamos convencidos disso, mas ajudaria sobretudo a que houvesse uma partilha de recursos. Se [os meios] estão nos hospitais, como atualmente estão as VMER, as equipas são dos hospitais. Aquilo que defendemos é que estas equipas médicas, enfermeiro e eventualmente um TEPH, devem poder fazer a urgência e a emergência pré-hospitalar. Vimos isso quer em França quer na Dinamarca, com mais-valias para o sistema.

Se o médico pode estar na urgência e amanhã puder fazer uma VMER ou estar como coordenador no serviço do CODU [Centro de Orientação de Doentes Urgentes], é um partilha de recursos e é um benefício para o próprio recurso humano que se sente valorizado em fazer esse trabalho. Mais a mais agora, com o desenvolvimento da especialidade da emergência médica. O mesmo se diz para os enfermeiros e para os TEPH.

O relatório também aponta para deficiências na formação dos profissionais da emergência pré-hospitalar. Esse problema tem-se refletido na assistência aos portugueses?

Estamos convencidos de que sim. Mas não existem dados. Podemos pressupor isso. Por exemplo, há um acidente na estrada. Vai primeiro uma ambulância dos bombeiros que só é tripulada por um TAT [tripulante de ambulância de transporte]. Essa equipa não pode intervir junto do doente urgente. Depois, vai uma equipa que pode ser constituída por um enfermeiro e um TEPH. Este técnico devia poder fazer alguns atos de estabilização do doente, de identificação da situação do doente.

Portanto, é preciso aumentar a formação dos técnicos de emergência pré-hospitalar?

Sim, para torná-los mais especializados, de modo a que sejam um verdadeiro auxiliar das equipas que se deslocam às situações de emergência.

Que competências estes técnicos deveriam ter e não têm? De administração de medicamentos, por exemplo? 

Alguns medicamentos, por exemplo. Ou fazer um garrote.

E, nesse sentido, porque que não propuseram a criação da figura do paramédico, que já existe em vários países?

Debatemos isso. Ouvimos algumas entidades que defendem essa ideia do paramédico. Não tenho nada contra, é um técnico avançado. Mas, em Portugal, há pele de galinha quando se fala de paramédicos, porque vão concorrer, eventualmente, com os enfermeiros e com alguns atos que são considerados apenas atos médicos. Mas, para nós, não é importante a designação. O que é importante é dotar estes técnicos de emergência médica de alguma competência para fazer uma intervenção válida.

Triagem do INEM “é caseira” e há acionamentos desnecessários

Outro tema importante é a triagem. Porque é que a Comissão Técnica propõe rever o atual sistema de triagem? Está a falhar?

No nosso entendimento, sim. O sistema de triagem atual é — e vou usar a expressão que foi usada nas nossas conversas com as pessoas que importam nesta área do INEM — caseiro. É uma triagem caseira que foi criada por um curioso interno. Esse sistema não admite atualização neste momento, não pode ser atualizado, não pode ser reconvertido e, portanto, está a funcionar mal.

As respostas que o técnico obtém perante uma situação, imediatamente faz disparar o acionamento de um meio mais avançado do que aquilo de que [o doente] podia necessitar.

Mas isso, do ponto de vista clínico, não é o mais avisado? 

No nosso entendimento, não. Pelo que vimos, quer na França, quer na Dinamarca e mesmo na Alemanha, no Reino Unido, não é assim. E, portanto, era necessário rever com alguma urgência a questão da triagem no CODU para selecionar melhor as situações e separá-las das verdadeiramente emergentes.

Há uma situação, que tem que ser parada, que é uma questão social. É praticamente sempre acionada uma ambulância porque já se sabe que aquela pessoa só quer ser transportada até o hospital para depois estar lá um tempo e voltar. Ora, porque é que, sabendo que é uma situação social, em vez de estar repetidamente a acionar um meio para lá…

É um uso abusivo dos meios de emergência. 

É um uso abusivo, que tem de ser trabalhado por quem faz a articulação dos meios. Tem que se dizer ‘olhe, o seu caso não é um caso urgente, portanto, fica em casa descansado com a sua família e vamos marcar uma consulta ou mandamos outro meio que não uma ambulância’.

Presidente da CTI defende apenas três helicópteros de emergência, em vez de quatro

Propõem também integrar hospitais privados nas redes de referenciação. Porquê?

Muitas das pessoas que chamam a ambulância têm seguros e querem acionar o seu seguro. Ora, neste momento, o transporte deste doente emergente é para a porta de um hospital público. O que é que acontece? O doente não quer ir para o hospital público. Então devia acionar o seu seguro para pagar o seu transporte até ao hospital privado. A pessoa diz ‘eu quero ir para o hospital privado X.’ Então o coordenador diz-lhe ‘muito bem, vamos enviar um meio que não um meio público’.

Na área do helitransporte, que tem estado também sobre muito foco mediático, a Comissão propõe redistribuir e reduzir o número de meios do serviço de helicópteros de emergência médica. Mas tendo o país apenas quatro helicópteros, porquê reduzir?

Na nossa opinião, bastavam três.

Qual é que está a mais?

Não posso dizer qual é que está mais. A solução que propomos é três meios de helitransporte, deslocar um pouco as bases onde estão e serve o país todo.

Como chegaram a essa conclusão?

O país é pequeno e não se justifica. E a utilização do helicóptero é menos de uma vez por dia. Se as bases estiverem bem distribuídas, serve perfeitamente o território todo.

Propõem também que o Estado tenha helicópteros próprios.

Sim, ou que possa utilizar — temos a certeza de que é uma boa solução — o recurso às Forças Armadas. Sendo certo que essa não é essa a sua missão, as Forças Armadas têm capacidade e experiência.

A Comissão também recomenda ao Governo que evite a produção constante de legislação relativa ao INEM. Isto tem acontecido nos últimos anos?

Acontece muito e está-se constantemente a fazer revisões do orçamento. Alterar despachos anteriores, fazer alterações orçamentais. É uma grande instabilidade e tem custos grandes para o erário público.

Esperam que os indicadores do INEM melhorem com estas medidas?

Isso não nos compete. O serviço de emergência médica tem de ter uma nova lei orgânica que recentre a sua missão: fazer um atendimento rápido, deslocar meios adequados e transportar o doente emergente para um hospital adequado. Um problema que detetámos é que, muitas vezes, a ambulância chega ao hospital e o hospital não tem a valência. Isso implica uma interoperacionalidade entre todos.

A Comissão propõe que a implementação do plano para refundar o INEM esteja concluída dentro de três anos. Mas isto não é demasiado tempo, tendo em conta todas as deficiências que encontraram no INEM?

A implementação das medidas que o Governo entender tomar devem ser faseadas, mas têm de ser feitas. Até um ano têm de ser tomadas medidas imediatas, como a existência de uma lei orgânica (para balizar as competências e atribuições do serviço de emergência) e a obrigação de os dirigentes deste serviço apresentarem um plano estratégico a três anos que contemple as medidas. Não é um plano estratégico para para colocar na porta do INEM e dizer ‘Eu tenho cá um plano estratégico’. Não, é para executar todas as medidas e com metas.

Mas se funciona mal, se tem um desempenho abaixo daquilo que era expectável, as mudanças não teriam de acontecer de forma mais rápida?

Há uma mudança que tem que acontecer com urgência, que é a mudança dos sistemas de informação.

Isso traduz-se em quê?

Traduz-se em aplicações informáticas adequadas a estabelecer todo um plano de intervenção.

Acredita que o Ministério da Saúde e o conselho diretivo do INEM vão adotar as recomendações feitas pela Comissão que liderou?

Quanto àquilo que o Conselho Diretivo vai fazer, desconheço. Relativamente à tutela, aquilo que sei é que algumas medidas vão ser tomadas.

E em relação ao clima de crispação interna que se está a criar no INEM? Preocupa-a a possibilidade de estas recomendações que fizeram poderem abrir uma guerra interna?

Não acho que isso vá acontecer. A Comissão ouviu todas as pessoas que foram referenciadas nestas áreas. Quem não compareceu, não foi ouvido.

Portanto, estas medidas que aqui estão são mais ou menos consensuais.

São consensuais dentro da Comissão. Uma coisa que me surpreendeu foi a forma como o INEM, que tem 1.600 profissionais, tem tantas associações a representar diferentes fações e entendimentos. Isso não é muito bom. Mas conseguimos reunir consenso em algumas áreas.