O cancro é, atualmente, um dos principais contribuidores para a morte prematura na maioria dos países do mundo. E as previsões da sua prevalência não são as melhores: de acordo com a International Agency for Research on Cancer (IARC), da Organização Mundial da Saúde (OMS), prevê-se que, em 2070, os casos de cancro dupliquem face a 2020. Mas importa saber quantos destes casos poderão ser detetáveis atempadamente, passíveis de serem tratados. Se o cenário não parece ser o melhor, não podemos deixar de olhar para o “copo meio cheio”: é que a ciência tem evoluído e, consequentemente, os tratamentos oncológicos também. Que futuro será o da oncologia? Que novas terapias poderão estar por vir? E quais os impactos que a Covid-19 poderá trazer para esta área? Para dar resposta a estas e outras questões, e como forma de comemorar o Dia Mundial do Cancro (4 de fevereiro), o Observador e a farmacêutica Bayer realizaram a talk online Oncology Inspired, que contou com a presença de Gabriela Sousa, Diretora do Serviço de Oncologia do IPO Coimbra; Miguel Silva Ramos, Presidente da Associação Portuguesa de Urologia; Júlio Oliveira, Oncologista no IPO Porto; e Monick Leal, Coordenadora do Departamento de Apoio ao Doente e Coordenadora das Unidades de Psico-Oncologia da Liga Portuguesa Contra o Cancro (LPCC) Núcleo Regional do Norte. Se não teve oportunidade de assistir, deixamos-lhe um resumo dos principais temas debatidos.

Diagnóstico: um desafio intemporal

Os doentes oncológicos cujo diagnóstico é feito num estadio precoce do tumor têm mais probabilidade de sobreviver à doença, de terem uma menor morbilidade no tratamento e de terem uma maior qualidade de vida, quando comparados com aqueles cujo diagnóstico é feito numa fase mais avançada da doença. É por isso que é tão importante estar atento a eventuais sintomas, visitar regularmente o médico e/ou aderir a rastreios. Mas Gabriela Sousa alerta para alguns obstáculos que existem no acesso dos doentes às ferramentas de rastreio: “O programa de rastreio do cancro da mama e do cancro do colo do útero estão bem implementados; de acordo com as regiões do País, muito dependentes da Liga Portuguesa Contra o Cancro e também da medicina geral e familiar. Já o rastreio do cancro do cólon e reto é um pouco mais complicado, porque os exames que são necessários para fazer este tipo de rastreio também exigem colaboração da parte dos utentes. E neste momento, qualquer exame que seja feito de forma mais invasiva exige o rastreio Covid”, explica.

Dado o período pandémico por que passamos, a Diretora do Serviço de Oncologia do IPO Coimbra admite, por isso, que “todo o planeamento do diagnóstico e do rastreio deste tipo de doentes está um pouco complicado relativamente à época em que nos encontramos”, apontando, assim, “barreiras de acesso e barreiras de realização dos próprios exames”. Contudo, Gabriela relembra que o problema do diagnóstico não se prende com os doentes que têm sintomas, pois estes, “de forma mais ou menos urgente, acabam por recorrer aos cuidados de saúde e de serem diagnosticados. O problema são, de facto, os assintomáticos, aqueles que são apanhados em programas de rastreios”, os quais, durante algumas fases da pandemia por que passamos, foram interrompidos.

O caso do cancro da próstata

No caso do cancro da próstata, o diagnóstico até então era muitas vezes feito através de um rastreio oportunista, isto é, o “doente procurava o médico para fazer o rastreio, ou quando o médico observava um doente com queixas urinárias, rastreava para o cancro da próstata”, explica Miguel Silva Ramos. Para o Presidente da Associação Portuguesa de Urologia, o “rastreio do cancro da próstata, do ponto de vista populacional, tem alguns problemas”, como o facto de serem diagnosticados “muitos cancros que não têm impacto na vida do doente enquanto sobrevida”, podendo estar-se a causar “alguma morbilidade extra aos doentes, só pelo facto de se estar a rastrear e a fazer muitos exames”. Porém, existem algoritmos que permitem aos especialistas minorar os cancros que não têm impacto em termos de qualidade de vida e fixarem-se nos “cancros que são cancros da próstata mais graves, que são os que vão ter impacto na qualidade de vida do doente”, refere. Neste sentido, Miguel Silva Ramos acredita que “até ao final deste ano ou início do próximo, haja uma recomendação diferente por parte dos organismos, como a Associação Europeia de Urologia, para o rastreio do cancro da próstata”. Falamos de um carcinoma assintomático que vê as taxas de mortalidade divergirem na Europa: tendencialmente, são mais baixas nos países do sul do que do norte. Mas o especialista ressalta uma exceção: Portugal. As razões para que o País fuja “à tendência” dos restantes sulistas são difíceis de indicar, mas Miguel Silva Ramos aponta a falta de rastreio e a obesidade como possíveis culpados.

Mas na área do cancro da próstata, não são só notícias menos positivas. Pelo contrário, Miguel Silva Ramos quis frisar o grande passo dado no que ao diagnóstico deste tipo de cancro diz respeito: é que agora, é possível, no caso do cancro da próstata localizado, com tumores pequenos que estão dentro da próstata, mas que não dão qualquer tipo de sintoma, identificá-los nos exames de diagnóstico. O desafio neste momento é, refere, conhecer melhor as inovações e pô-las em prática.

Ensaios que podem salvar vidas

A chave da inovação nos tratamentos oncológicos pode estar nos ensaios clínicos; uma ferramenta que, no entender do oncologista Júlio Oliveira, os “médicos podem e devem usar cada vez mais, para permitir que cada vez mais doentes possam ter acesso a medicamentos inovadores”. Mas no que a ensaios clínicos diz respeito, a realidade portuguesa é ainda periférica: dos ensaios clínicos que acontecem a nível mundial (geral, não especificamente na oncologia), só 3% são desenvolvidos em Portugal, ao contrário de Espanha, que contabiliza 16%. Para o oncologista do IPO do Porto, o “acesso a mais ensaios clínicos e implementação dos ensaios clínicos de forma mais estruturada e sistemática no nosso País é essencial para elevarmos o padrão de qualidade. O número de doentes que tem acesso aos ensaios clínicos é uma forma de avaliarmos a qualidade dos serviços de saúde que são prestados aos utentes. Isto permite o acesso mais precoce a medicamentos que, de outra forma, só anos depois os doentes teriam acesso (quando estiverem já a ser comercializados); melhora a qualidade da assistência que é feita; contribui para o desenvolvimento científico; e reduz a despesa pública, um aspeto muito importante, mas muito pouco valorizado ainda”.

Mas antes de se avançar com ensaios clínicos, é necessário haver unidades de investigação clínica nos hospitais. Apesar de esta ser uma necessidade identificada em Portugal, as burocracias precisas para se contratar recursos humanos necessários para este tipo de unidades são elevadas. Como consequência, o País fica numa posição de desvantagem em relação aos restantes. “Mas nem tudo é catastrófico”, refere Júlio Oliveira, reconhecendo que, nos últimos anos, algumas instituições já deram passos nesse sentido. É o caso do IPO do Porto que criou “mecanismos, dentro da sua pouca autonomia, para que as equipas fossem adquirindo experiência e se fossem expandindo, dando, de forma mais eficiente, resposta às exigências para que ensaios clínicos cada vez mais complexos, com medicamentos inovadores, pudessem vir para Portugal”. Foi nesse sentido que, recentemente, foi criada uma unidade de ensaios clínicos de fase precoce em oncologia, em que se procura que os “doentes tenham acesso a medicamentos em fase mais inicial de desenvolvimento — mas medicamentos que estão a ser desenvolvidos, dirigidos por características biológicas dos tumores, e em que os doentes, quando são propostos para esses estudos, têm, logo à partida, uma maior expectativa do benefício”, explica. Além disso, a medicina está a entrar numa era em que se torna cada vez mais personalizada, “procurando adequar as ofertas de tratamento às características da pessoa e, neste caso concreto, do tumor que a pessoa tem”. Desta forma, é possível ajudar os doentes a terem “mais tempos de vida e mais qualidade de vida”, salienta.

Os direitos dos doentes oncológicos

O caminho para garantir os direitos dos doentes oncológicos ainda está longe de chegar ao fim. Mas já muito se tem vindo a fazer para os proteger. Incluindo mesmo durante a pandemia. É o caso do Regime Transitório de Acesso ao Atestado de Incapacidade Multiuso que até então demorava cerca de 2 anos para que alguns doentes o pudessem deter. Para Monick Leal, Coordenadora do Departamento de Apoio ao Doente e Coordenadora das Unidades de Psico-Oncologia da LPCC Núcleo Regional do Norte, esta é uma vitória, pois este atestado “permite ao doente ter acesso, de uma forma mais célere, aos seus benefícios fiscais e sociais”. Ainda que esta seja uma melhoria, não é a ideal, uma vez que todos os doentes são indicados com uma incapacidade de 60%, o que nem sempre corresponde à realidade de alguns casos, que ultrapassa esta percentagem.

Outra grande vitória foi a nova lei de reavaliação da incapacidade: desde 2019, “à avaliação da incapacidade aplica-se o princípio da avaliação mais favorável ao avaliado. Por isso, sempre que o processo de revisão ou reavaliação da incapacidade resulta da atribuição de um grau de incapacidade inferior ao anteriormente atribuído, e consequentemente a perda de direitos ou benefícios já reconhecidos, mantém-se em vigor o resultado da avaliação anterior, mais favorável ao avaliado”, explica Monick Leal.

A Covid-19 e os doentes oncológicos

Consensual entre o painel de especialistas foi o impacto da Covid-19 no diagnóstico e tratamento dos doentes oncológicos. Gabriela Sousa salienta o facto de ainda ser difícil de “prever o impacto da pandemia nos indicadores da doença oncológica”, salientado que, por ora, apenas podem ser indicadas perceções, como o facto de os doentes chegarem cada vez mais tarde ao médico, numa fase mais avançada da doença.

Esta perceção é corroborada por Miguel Silva Ramos, que indica que, no caso dos cancros da próstata, passou a haver uma diminuição dos diagnósticos, mas estes passaram a ser mais graves: “Passámos a receber menos casos de tumores localizados, e mais casos de tumores avançados.” Mas o Presidente da Associação Portuguesa de Urologia refere que, no meio de tudo, também houve boas notícias: “Neste período de pandemia, a investigação não parou e surgiram informações novas relativamente ao cancro da próstata.” E avança: “Quer em 2019, quer nos últimos 2 anos, apareceram moléculas que vieram facilitar muito o tratamento do cancro [da próstata] mais avançado.”

Monick Leal, salienta, ainda, o efeito psicológico que a pandemia veio trazer para estes doentes, sobretudo no início, que os fez ficar com ainda mais medo e ansiedade face à sua condição e a uma doença que era, ainda, totalmente desconhecida. Mas a pouco e pouco, os doentes foram-se adaptando à “nova realidade”, encarando-a com mais normalidade.

Para a Coordenadora das Unidades de Psico-Oncologia da LPCC, a “pedra no sapato” continua a ser as visitas aos doentes oncológicos — que podem ser feitas apenas por 30 minutos diários, por uma pessoa: “Estes doentes, durante a sua doença, precisam de ser muito acompanhados. É uma doença que traz muitos medos, muitos receios, muita ansiedade. E o facto de estarem internados sozinhos cria-lhes níveis de ansiedade maiores”, explica Monick Leal.

Júlio Oliveira relembra como o IPO do Porto teve de repensar o seu dia a dia devido à pandemia. Mas focando-se, sobretudo, no futuro, indica um estudo — que está a ser desenvolvido pela Sociedade Portuguesa de Oncologia juntamente com a Sociedade Europeia de Oncologia — em que se pretende analisar, retrospetivamente, de que forma os doentes oncológicos que tiveram Covid-19 viram os seus cuidados afetados ou que particularidades esta doença pandémica teve nos doentes oncológicos. “Isto é muito importante, porque mais do que fazermos história, é projetarmos o futuro. Que lições aprendemos com tudo o que aconteceu, para podermos fazer face a futuras situações semelhantes?”, ressalva Júlio Oliveira.

Medicina de precisão: o futuro do tratamento oncológico?

O futuro dos tratamentos oncológicos passa por uma grande área que começa agora a dar-se a conhecer mais ao mundo: a medicina de precisão. Júlio Oliveira descodifica este conceito: “Quando falamos de medicina de precisão, não estamos a falar de nada extremamente complexo; estamos a falar, acima de tudo, de organização e em oferecer recursos que já estão disponíveis, mas de forma organizada e de forma racional, para podermos acrescentar mais benefício aos doentes oncológicos, oferecendo-lhes mais opções de tratamento.”

O que se tem assistido nos últimos anos é a um grande avanço de medicamentos que são pensados e desenhados para surtirem efeito em determinados mecanismos biológicos, que se tem vindo a perceber que são importantes para o desenvolvimento das células malignas, como as do cancro. “O conhecimento da biologia dos tumores e o aumento do conhecimento da interação do tumor com o sistema imunitário tem-nos permitido levar a grandes avanços nos últimos anos — a avanços absolutamente revolucionários”, afirma Júlio Oliveira. Mas o que tem trazido a medicina de precisão à ribalta tem sido “a redução muito significativa dos custos dos testes genómicos”, isto é, a análise simultânea de vários genes que podem ter importância para serem analisados e, assim, se “poder orientar o tratamento para os doentes oncológicos”, explica o oncologista.

Nos últimos tempos, tem-se percebido que existem tumores que partilham características, independentemente do órgão em que tiveram origem, que possuem genes alterados em comum. “Se nós conseguirmos oferecer um medicamento dirigido a essa alteração que foi encontrada, vamos poder ter um grande impacto na história natural da doença”, adianta. [MF1] Contudo, só é plausível saber se é possível os doentes beneficiarem deste tipo de tratamento se o mesmo for testado, e um dos “grandes problemas que existe em Portugal é o acesso à testagem a larga escala”, aponta Júlio Oliveira. Pelo contrário, países como os nórdicos “já começam a oferecer aos doentes oncológicos, de forma mais massiva, estas oportunidades de teste molecular de sequenciação genómica alargada”, adianta.

Mas para o especialista, “isto é algo que ainda está em ebulição e em evolução”. “Dentro de pouco tempo — não direi ‘anos’, no plural —, provavelmente vai fazer parte da prática clínica corrente fazer uma caracterização de múltiplos genes para tentarmos perceber, por exemplo, quando os doente esgotam as opções de tratamento convencionais, se existe algum ensaio clínico ou algum medicamento — que possa até estar aprovado para outra indicação — que possa vir a beneficiar e oferecer mais oportunidades de tratamento, mais tempos de vida e com mais qualidade de vida ao doente”, explica Júlio Oliveira.

O que o futuro nos reserva na área da oncologia é ainda uma incógnita. Mas depois do que ouvimos nesta talk, podemos perspetivar um amanhã mais cientificamente evoluído e mais personalizado no tratamento do doente oncológico.