O primeiro Flu Summit, gripe em debate, um encontro organizado pelo Observador com o apoio da Sanofi Pasteur, que decorreu na Fundação Calouste Gulbenkian, permitiu debater durante uma manhã inteira os principais temas em torno da infeção pelo vírus  o vírus responsável pela gripe. Moderado pelo jornalista José Manuel Fernandes, o evento contou com a presença de Ana Leça, pediatra e especialista da Direção-Geral da Saúde (DGS), Filipe Froes, pneumologista e membro da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, e George Kassianos, médico de família e especialista do conselho nacional de imunização no Reino Unido, que numa primeira parte do encontro traçaram o cenário da gripe.

É uma doença comum, habitualmente de cura espontânea que na maior parte dos casos não traz consequências graves para o indivíduo. Contudo, não pode ser desvalorizada porque, o que poucos têm consciência, é que a gripe pode matar. E mata! Só em Portugal, em 2017 morreram  mais 4 mil e 467 pessoas do que o esperado no período de inverno e subjacente a essas mortes está, invariavelmente, a gripe e todas as complicações que a infeção pode trazer para o organismo.

A prevenção assume um papel preponderante e a vacinação está na linha da frente.

No segundo momento do encontro, debateu-se a importância de desmistificar alguns dos mitos e receios infundados que levam as pessoas a não se proteger contra o vírus influenza.

O painel de debate foi composto por: Ana Leça – DGS, Maria do Céu Machado – Infarmed, Raquel Guiomar – Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA), Filipe Froes – Sociedade Portuguesa de Pneumologia, Fernanda Rodrigues – Sociedade Portuguesa de Pediatria, Jorge Brandão, Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF), Silvia Rodrigues – Associação Nacional de Farmácias  (ANF) e José Albino – Associação Respira.

Saúde Pública: controlo da gripe assenta na prevenção

Em matéria de Saúde Pública, a DGS assume as rédeas e é o organismo que, todos os anos, faz o planeamento da estratégia para fazer frente à epidemia anual da gripe.

Ana Leça, consultora da comissão responsável pela vacinação no organismo de Saúde, apresentou a forma como, anualmente, a DGS faz a preparação da epidemia sazonal e começou por reconhecer que a gripe sazonal acarreta um elevado impacto social com a disrupção familiar, o absentismo laboral e escolar. A este cenário junta-se o pesado impacto económico no sistema de saúde, devido à elevada carga de doença, e aos números da morbilidade e de mortalidade associados que, segundo Ana Leça, “não são desprezíveis, principalmente em pessoas acima dos 65 anos, nos doentes imunocomprometidos, com doenças crónicas, nas grávidas, enfim,  em todas as pessoas pertencentes aos grupos de risco”.

E os números dão sustentação a esta realidade: a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que anualmente sejam diagnosticados 3 a 5 milhões de casos de doença grave e morram entre 290 a 650 mil pessoas devido à infeção pelo vírus influenza. Os dados nacionais também demonstram que a gripe é um assunto sério e que “a carga de doença em Portugal é também significativa”, referiu a consultora da DGS, que lembrou os números da época de 2016/2017, durante o período da circulação do vírus, altura em que se registaram cerca de 4500 mortes acima do esperado associadas à epidemia de gripe sazonal.

É precisamente para tentar contrariar esses números que, todos os anos, em março/abril, a DGS começa a preparar a campanha anual contra a gripe sazonal, nomeadamente os materiais de comunicação que alertam para a necessidade de ter uma boa higiene respiratória e para a importância da vacinação, sobretudo nos grupos considerados em maior risco. Contudo, a médica lembrou: “Independentemente da campanha, qualquer pessoa a partir dos seis meses pode vacinar-se, porque as vacinas estão no circuito comercial e disponíveis nas farmácias de oficina”.

Portugal, até à campanha de 2017/2018, tem disponibilizado as vacinas trivalentes, ou seja, contra dois vírus do tipo A e um vírus do tipo B. Ana Leça frisou que “são vacinas seguras, embora de efetividade variável dependente da concordância com as estirpes circulantes, mas sem dúvida que a vacinação é a forma mais efetiva de prevenção, extremamente importante nas pessoas com mais de 65 anos, nos grupos de risco clínico e também nas pessoas que contactam com estes grupos de risco, como os profissionais de saúde”. Nessa medida, o objetivo da DGS continua a ser, de ano para ano, “aumentar cada vez mais a cobertura vacinal” e para isso há que apostar na literacia dos cidadãos, para que estes procurem ativamente vacinar-se contra o vírus influenza, e também estudar o alargamento da gratuitidade da vacina para grupos mais susceptíveis de forma a estimular a vacinação e garantir a acessibilidade.

É certo que a época de gripe da campanha 2017/2018 ainda não acabou e é cedo para balanços, mas, dos dados disponibilizados pelo INSA, que faz a monitorização e acompanhamento do cenário epidemiológico, já é possível verificar que não há correspondência entre a estirpe do tipo B do vírus influenza incluída na vacina trivalente, a estirpe Victoria, sendo a estirpe Yamagata a que está em circulação. Segundo explicou a representante da DGS, até há pouco tempo pensava-se que as estirpes B do vírus influenza provocavam “um quadro clínico mais benigno, mas vários estudos têm mostrado que provavelmente não será assim e, nomeadamente, nas complicações neurológicas, o tipo B tem um papel importante”.

É perante este cenário de discordância entre o vírus B presente na vacina trivalente e o que circula atualmente na comunidade, que ganha importância a discussão da introdução de uma vacina quadrivalente no mercado nacional, pois esta nova formulação contém sempre, para além dos dois vírus do tipo A, os dois vírus do tipo B, diminuindo assim, as possibilidades de ocorrer esta discordância viral.

Sobre a forma como está a decorrer a vacinação na presente época de epidemia sazonal, Ana Leça revelou que até 23 de janeiro passado, a taxa de cobertura vacinal no grupo de pessoas com mais de 65 anos foi de 61,2%, um valor inferior ao registado no ano anterior e longe dos 75% recomendados pela OMS, muito embora a especialista tenha reconhecido que, ao longo dos últimos anos, “tem havido uma tendência crescente na cobertura vacinal”.

Ainda assim, como recordou, a época vacinal ainda não acabou e “deve promover-se a vacinação durante toda a época gripal; enquanto houver gripe as pessoas podem e devem ser vacinadas”, deixando um apelo aos profissionais de saúde  para a promoção da vacinação junto da população. Afinal, há “espaço para uma melhoria na cobertura vacinal” e as recomendações dos profissionais de saúde continuam a ser o principal motivo para as pessoas procurarem a vacinação. E os próprios profissionais de saúde devem começar por dar o exemplo, já que, como Ana Leça revelou, este ano apenas 44% dos profissionais sob tutela das administrações regionais de saúde e 25 % dos profissionais dos hospitais é que receberam a vacina. “É um cenário péssimo, mas que é péssimo em todos os países” admitiu a especialista, que declarou: “[Os profissionais] Têm de entender que a vacinação contra a gripe é um direito que têm, o direito a serem protegidos, mas também é um dever de proteger os doentes”.

A terminar, nos desafios que se colocam na luta anual contra a infeção pelo vírus da gripe, para além da necessidade de discussão da introdução da vacina quadrivalente, Ana Leça identificou também a discussão sobre o alargamento da vacinação gratuita a outros grupos, nomeadamente às crianças, pois além de serem um grupo onde a carga de doença é elevada, são igualmente um dos maiores focos de transmissão do vírus na comunidade, pelo que a imunização nesta faixa etária iria conferir um maior grau de proteção a grupos mais vulneráveis, como os idosos.

A gripe é um problema de Saúde Pública e deve ser levada a sério

Sem dúvida que, para destacar a importância de um problema, nada melhor do que recorrer, mais uma vez, a números e também Filipe Froes, pneumologista no Hospital de Pulido Valente (HPV) e membro da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, citou os números da OMS para reforçar o impacto da gripe no Mundo: afeta todos os anos 5 a 10% da população adulta e 20% a 30% das crianças. E se na maioria dos casos é uma situação ligeira e passageira, as “formas mais graves levam muitas vezes à necessidade de hospitalização, nomeadamente entre as crianças com menos de três anos, as grávidas, os idosos, as pessoas com o sistema imunitário comprometido e as pessoas com doenças crónicas”, lembrou o especialista, acrescentando também o impacto que a gripe tem na economia, devido ao absentismo laboral, e nos serviços de saúde: “Basta ler os jornais todos os anos para percebermos o caos que se vive nos serviços de urgência”.

Sendo um profissional que está no terreno e que lida diariamente com as complicações que podem surgir a partir de um quadro de gripe, Filipe Froes identifica “uma desproporção muito grande entre o impacto da gripe, da carga da doença e a consciencialização da importância da doença e da sua prevenção”. Afinal, reforçou, ainda prevalece a “conceção que temos de que a gripe é uma doença benigna, que na prática não faz mal  e que não precisa de prevenção e que os únicos que morrem com gripe são os idosos fragilizados”.

Nada de mais errado. De facto, explicou o pneumologista, a gripe por si só é muito raro ser a causa de morte, mas a infeção pelo vírus influenza “provoca uma diminuição das defesas ao nível do aparelho respiratório primário que favorece infeções bacterianas secundárias, como é o caso da pneumonia bacteriana e mais importante – sobretudo com maior impacto nos consumos de recursos de saúde – favorece a exacerbação de doenças crónicas”. Assim, a principal causa de morte nestes doentes acaba por ser a pneumonia bacteriana secundária ou a descompensação de doenças como a insuficiência cardíaca, a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ou a diabetes.

Estudos recentes, citados por Filipe Froes, têm verificado que a atividade gripal na comunidade duplica, no mínimo, o risco de enfarte agudo do miocárdio e de mortalidade por essa causa. Adicionalmente, têm  surgido publicações onde fica demonstrado em estudos observacionais que a vacinação contra a gripe também protege de forma indireta contra os enfartes, com uma eficácia que varia entre 15% e 45%. Estes dados foram corroborados num ensaio publicado em janeiro no New Englad Journal of Medicine onde os autores demonstraram que “há uma ligação significativa entre infeções respiratórias e em particular  pelo vírus influenza, com a incidência e mortalidade por enfarte agudo do miocárdio”, sublinhou o pneumologista.

Mais dados a comprovar o impacto da gripe na morbilidade e na mortalidade estão no relatório Global Burden of Disease, publicado a cada dois anos na revista The Lancet. Nas principais causas de morte identificadas no documento – a doença pulmonar obstrutiva crónica, o enfarte agudo do miocárdio, a diabetes ou as doenças cerebrovasculares – a gripe pode ser um fator desencadeante e está associada a muitos casos de doentes crónicos com desfecho fatal.

Na opinião de Filipe Froes, toda esta evidência demonstra que “a premissa de que a gripe não mata é uma premissa errada e baseia-se, provavelmente, no desconhecimento da realidade e dos mecanismos fisiopatológicos da infeção por vírus influenza”.

Com a intervenção do pneumologista, ficou claro o forte impacto de uma doença, que tantos desvalorizam, na saúde das populações; com o aumento exponencial dos números dos grupos considerados de risco devido ao envelhecimento da população e da prevalência das doenças crónicas, ganha ainda mais peso a importância da aposta na prevenção.

Mais uma vez, o pneumologista socorreu-se da evidência para mostrar como a vacinação desempenha um papel primordial na prevenção da infeção pelo vírus influenza e das possíveis complicações. As estimativas são do European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) e asseguram que o aumento das taxas de cobertura vacinal nos grupos de risco poderia prevenir até dois milhões de casos de doença, 850 mil dias de trabalho perdidos, 916 mil visitas aos médicos de família, 65 mil hospitalizações e 37 mil mortes anuais utilizando  uma vacina trivalente.

Reino Unido: o papel do médico na promoção da vacinação

A gripe é um problema global, mas cada região do Mundo e cada país estabelece os planos que considera mais adequados para proteger a população, dentro das orientações emitidas pela OMS. No evento esteve George Kassianos, médico de família que desempenha vários cargos em organismos do Reino Unido e de cariz internacional ligados à imunização, como o RAISE Pan-European Committee on Influenza.

O especialista partilhou a sua experiência em Inglaterra e a forma como este país trabalha a cada ano para fazer frente à epidemia sazonal de gripe. Afinal, comentou o especialista, “não podemos eliminar o vírus influenza do planeta, mas podemos prevenir [a gripe] com a vacinação”, já que “a vacinação é a melhor forma  de prevenir a doença”.

Na Europa, a cobertura vacinal é diferente de país para país, os grupos a quem os Estados asseguram a vacinação gratuita são diferentes e estas disparidades de atuação acabam por ter resultados diferentes na prevenção da gripe.

Do que George Kassianos relatou na conferência, também em Inglaterra a campanha de prevenção da época de gripe começa a ser preparada em  março/abril, mas a forma de organizar a vacinação tem algumas diferenças do cenário português. Cabe aos médicos de família ingleses comprar a vacina para administrar aos seus utentes nas unidades de proximidade semelhantes aos centros de saúde portugueses. Em Inglaterra estão disponíveis as duas vacinas e os médicos tinham a possibilidade de comprar a vacina quadrivalente. No entanto, este ano alguns profissionais optaram pela vacina trivalente e hoje estão a braços com “um problema” pois, como sabemos, a estirpe do tipo B incluída na vacina trivalente é a Victoria, mas a que está em circulação na comunidade é a estirpe Yamagata.

Comprada a vacina, cabe à equipa de saúde contactar os utentes que correspondem aos grupos de risco incluídos na vacinação, ministrar a vacina e ir gerindo esse processo através de um sistema informático que aglomera todos os dados da vacinação do serviço público de saúde inglês.

É pelos médicos de família que passa a grande maioria da vacinação dos grupos recomendados, sendo que em todo o Reino Unido, não só na Inglaterra, as crianças já fazem parte do grupo que recebe a vacina gratuitamente. Os médicos de família estão encarregues da vacinação até aos três anos e as escolas são responsáveis pela vacinação das crianças dos três aos oito anos.

O médico de família mostrou que, na unidade onde trabalha, os profissionais até chegam a tirar uma fotografia quando são vacinados para dar o exemplo aos doentes que acompanham. “É a mensagem mais forte que nós, profissionais de saúde, podemos dar aos nossos doentes”, sublinhou o especialista, para quem “é inaceitável” que continue a haver resistência à vacinação por parte dos profissionais de saúde.

Todo este processo, tal como em Portugal, continua até ao final de março e a visita de todas as pessoas que fazem parte dos grupos de risco e passam pela unidade de cuidados de proximidade, seja qual for o motivo da consulta, é  aproveitada para fazer a vacinação. Mas, para além dos grupos prioritários e de risco clínico, os médicos de família têm ainda a liberdade de vacinar todas as pessoas que considerem de interesse na prevenção da gripe, como por exemplo os cuidadores informais de doentes crónicos.

Esta organização tem garantido taxas de cobertura vacinal da unidade de George Kassianos muito acima do recomendado pela OMS para os doentes crónicos com diabetes, doenças cardiovasculares ou doença pulmonar obstrutiva crónica – sempre acima dos 95% – e bons resultados nos grupos de utentes com mais de 65 anos, com uma taxa de cobertura vacinal de 76%. Só nas grávidas é que a taxa de cobertura vacinal ficou pelos 44,9%, continuando a preocupar o especialista: “É terrível, toda a mulher grávida deve ser vacinada e, a única contraindicação é ter tido uma reação prévia [à vacina].”

Como mensagem final, George Kassianos afirmou peremptoriamente que “negar a vacina [da gripe] a um doente é negar-lhe saúde.”

Podemos todos fazer mais pela prevenção

O debate que se seguiu procurou desmistificar os diferentes mitos relacionados com a gripe e Ana Leça sublinhou, mais uma vez, o importante papel que os profissionais de saúde têm nessa área. Para a representante da DGS continua a ser fundamental apostar na literacia do utente de saúde e na melhoria da acessibilidade aos cuidados de saúde, nomeadamente, do acesso à vacina, tanto nos cuidados de saúde primários, como nas farmácias, onde também já se administra a vacina. Em todo este processo, acrescentou, os médicos e os restantes profissionais são fundamentais para “desmistificar a informação” e devem começar por dar o exemplo, vacinando-se contra a gripe. A especialista defende que os médicos de família  devem ser mais “pró-ativos” na vacinação da população, nomeadamente dos grupos incluídos na vacinação gratuita.

Jorge Brandão, vice-presidente da APMGF, reconheceu que “não há uma uniformidade na prestação de cuidados” nas unidades de saúde de proximidade. Com a diferenciação entre unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP) e unidades de saúde familiar (USF), os utentes não têm todos o mesmo acesso facilitado ao médico de família, isto sem contar com o facto de ainda existirem cerca de 700 mil portugueses sem médico de família. Jorge Brandão lembrou também que as USF têm contratos-programa que podem incluir incentivos aos médicos de família para algumas atividades e monitorização de algumas doenças, mas a vacinação contra a gripe sazonal não está incluída nesses contratos-programa. “É uma situação que não impulsiona a vacinação”, admitiu, muito embora também tenha reconhecido que, por trás da resistência das pessoas à vacinação estão “preconceitos e conceitos errados”.

Fernanda Rodrigues, presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria, referiu também neste debate a importância da imunização dos mais novos contra a gripe. Apesar das crianças não estarem incluídas  nos grupos de risco, nem nos grupos de vacinação aconselhada – a não ser que sejam portadores de uma doença crónica –  a pediatra lembrou que a ideia de que a gripe não é uma doença grave nas crianças não é correta. A infeção pelo vírus influenza nos mais novos acarreta “elevada morbilidade”, assegura a pediatra, ao que acresce o absentismo escolar e laboral dos pais para cuidarem dos filhos doentes. Assim sendo, a discussão do alargamento da recomendação da vacinação contra a gripe para a idade pediátrica, como já acontece no Reino Unido, faz sentido para Fernanda Rodrigues. Afinal, argumentou a pediatra, “vai protegê-las diretamente e vai reduzir a transmissão às populações de risco”, já que os mais novos são dos principais transmissores do vírus na comunidade, sobretudo à população idosa, ou seja, aos avós.

Maria do Céu Machado, também pediatra, considerou que a discussão do alargamento da vacinação às crianças faz todo o sentido. Contudo, foi na condição de presidente do Conselho Diretivo do Infarmed que marcou presença no debate e aproveitou a ocasião para falar da pertinência da introdução da vacina quadrivalente. Com a disponibilização da vacina quadrivalente iria ser reduzida a possibilidade de discordância entre os vírus B em circulação e os vírus incluídos na vacina, como ressalvou Raquel Guiomar, do INSA, que na discussão salientou o importante papel da instituição na monitorização da atividade gripal, assim como da efetividade das vacinas disponibilizadas.

O pneumologista Filipe Froes aproveitou a altura do debate para, mais uma vez, apontar a importância da vacinação dos profissionais de saúde. Protegem-se a eles próprios e, sobretudo “protegem as pessoas que estão ao seu cuidado”.

Importantes na desmistificação de alguns mitos relacionados com a gripe têm sido também as associações de doentes e José Albino, presidente da Associação “Respira”, referiu precisamente que a associação alerta todos os anos os associados portadores de doenças como a DPOC para a importância da vacinação contra a gripe, mas reconheceu as dificuldades existentes no acesso aos cuidados de saúde primários, sobretudo nas unidades que não estão organizadas em USF.

É precisamente no item do acesso que as farmácias marcam pontos, como salientou Sílvia Rodrigues, representante da Associação Nacional de Farmácias (ANF). Segundo argumentou a farmacêutica no debate, a proximidade das populações e o horário mais flexível das farmácias tem ajudado nos últimos anos a melhorar a acessibilidade à vacinação contra a gripe sazonal.

Um longo caminho percorrido, mas muito por fazer. Assim se pode resumir a intervenção de Graça Freitas que encerrou o encontro em representação do Ministro da Saúde. A diretora-geral da Saúde lembrou que longe vão os dias em que a epidemia de gripe “se auto-governava” durante os meses mais frios do ano. Portugal tem feito um caminho relevante nos planos de prevenção e monitorização da gripe sazonal, com o início das campanhas de comunicação e alerta para a infeção, com o programa de vacinação gratuita para grupos considerados de risco e com o alargamento dessa vacinação a um número cada vez maior de pessoas.  Não obstante, reconheceu a responsável, há ainda um “enorme potencial para continuar a melhorar” os resultados obtidos até agora, pois ainda existem mitos na população em relação quer à gripe, quer à vacinação que impedem Portugal de chegar mais perto das taxas de cobertura vacinal recomendadas pela OMS. “As pessoas não sentem [a gripe] como uma prioridade na vida delas”, reconheceu Graça de Freitas.

Alterar este cenário está em grande medida, crê a diretora-geral da Saúde, nas mãos dos profissionais de saúde, cuja influência é o maior incentivo à vacinação por parte da população.

No final do evento, ficou patente o compromisso de todos os intervenientes para a prevenção da gripe sazonal mas também, a certeza de que há ainda um longo caminho a percorrer.