Nesta semana o Orçamento de Estado foi aprovado na generalidade, não sem grande acrimónia entre governo e Bloco de Esquerda (BE), em torno do tema da saúde, e do voto contra do BE. Já referi num artigo anterior como, de forma algo casuística, mas esta proposta de lei orçamental já contem em si um conjunto de cedências a reivindicações do BE em várias áreas pelo que aquilo que seria razoável era uma abstenção na generalidade reservando-se o partido, após eventuais alterações na especialidade, para um voto em conformidade da aceitação ou não das suas reivindicações, na votação final. O que é que correu mal? O que distingue esta “não geringonça” da “geringonça” da legislatura passada? Basicamente a confiança mútua entre PS e BE que desceu a patamares muito baixos e agressivos no debate parlamentar. É bom relembrar que na XIII legislatura, a confiança foi-se construindo quer nos acordos parlamentares quer, no caso específico do BE (e por sugestão deste) através da criação de grupos de trabalho setoriais (dívida, energia, trabalho, etc.) integrando nalguns casos deputados do BE, do PS e economistas independentes (grupo da dívida). Nada disso existe neste momento e se há coisa que não fala por si são os dados. Eles têm de ser analisados, discutidos, escrutinados e debatidos para se ter uma conversa séria sobre saúde antes que cada um, da sua trincheira, selecione e atire os dados que mais lhe convém.
Algo que se deve esclarecer, quando se discute o Orçamento para 2021, é se se devem comparar os valores de 2021 com os valores orçamentados para 2020, ou com os valores estimados. Note-se que 2020 teve cerca de 10 meses de pandemia (Março a Dezembro) e que esperamos que em 2021 a pandemia não se prolongue até Outubro do ano que vem. Isto significa que os valores estimados para 2020 (na despesa pública em saúde) são uma boa base de referência para discutir variações para o OE2021. Mas também significa que se a base de comparação fosse o OE2020 as variações seriam muito maiores, como se verá em baixo.
Uma conversa séria sobre a saúde, em relação ao papel do Estado, exige que consideremos, no mínimo, quatro tipos de dados diferentes para responder a questões diferentes. Primeiro, no contexto da Pandemia que vivemos, qual a dimensão absoluta e relativa dos recursos públicos que afetámos e queremos afetar à saúde?
Sabemos que deverá haver um reforço substancial da despesa efetiva consolidada em saúde executada em 2019 para a estimada em 2020 (19CGE-20E) da ordem dos 4,6%, e que este reforço é continuado em 2021 na ordem dos 4% (20Est-21OE), quando a despesa das administrações públicas orçamentada se prevê crescer 1,9% em relação ao que se estima seja a despesa deste ano (em contabilidade nacional).
Pode discutir-se se este esforço na saúde é ou não o mais adequado. Mas não se pode negar que se pretende alocar uma maior parcela de recursos à saúde. Pode e deve questionar-se se, face a um registo histórico de investimento na saúde sempre significativamente abaixo do orçamentado, se é realista pensar em executar mais do dobro das despesas de capital na saúde. Pode e deve questionar-se se o aumento previsto nas despesas com pessoal para 2021 em relação ao estimado para 2020 (4,2%) deve ser ligeiramente abaixo das despesas com pessoal da administração central (que varia 4,7% em contabilidade pública). Sobretudo deve questionar-se o que significam esses números.
Para isso é importante saber o que está a acontecer aos recursos humanos na saúde. Muita controvérsia tem existido sobre os trabalhadores efetivos. Os valores variam consoante as fontes. Uso os dados que me parecem mais fiáveis – os da Síntese Estatística do Emprego Público publicados pela DGAEP — pois são os que correspondem à metodologia do INE quanto ao universo das administrações públicas (em contas nacionais) e concentro-me nas quatro categorias principais de profissionais. Em termos de saldo líquido (entradas menos saídas) de emprego na saúde, houve um aumento de 1262 médicos de 2018 para 2019 e até ao final do primeiro semestre de 2020 de mais 1012 médicos. Neste ano e meio o número de enfermeiros cresceu 3928 efetivos, neste caso em parte para compensar a redução do horário de trabalho das 40 para 35 horas para enfermeiros sem contrato individual de trabalho. Se considerarmos também os técnicos, o primeiro semestre de 2020 reforçou os recursos humanos da administração central nestas quatro categorias tanto como o ano de 2019 (respetivamente variações de 16,5% e 16,2%)
É ainda cedo para termos os números finais de 2020, mas o governo aposta num reforço destes profissionais, bem como nos ao serviço do INEM em 2021. Novamente podemos e devemos discutir se o reforço que tem existido, é ou não suficiente, mas parece-me inequívoco que tem havido reforço.
As condições laborais e remuneratórias dos profissionais de saúde são obviamente importantes para o seu desempenho. Uma breve leitura dos dados mostra uma variação média negativa nas remunerações dos médicos de Outubro de 2018 a Outubro de 2019, e também de Outubro a Abril de 2020 (estimativa). A que se deve esta diminuição? Saída de médicos mais idosos, com remunerações mais elevadas e entradas de mais novos? Importa esclarecer. Já no que respeita aos enfermeiros e para os mesmos períodos observa-se um aumento da remuneração média significativa em 2019 (6,1%), mas uma estagnação no inicio de 2020. O que explica o aumento de 2019?
Mais do que despesa em saúde, número de profissionais, ou remunerações, o quarto tipo de dados que temos de analisar diz respeito aos serviços prestados. A análise do setor da saúde não pode ser feita apenas na base dos recursos (inputs), mas ao nível das atividades (outputs) e resultados para a sociedade (outcomes).
Há hoje uma bateria grande de indicadores na saúde, como não há em mais nenhum sector da administração pública.
Por exemplo, ficámos a saber, com o Relatório Anual do Acesso aos Cuidados de Saúde, que o nível de episódios de urgência, consultas médicas e doentes saídos do internamento sofreu um pequeno aumento de 2018 para 2019.
Já motivo de preocupação é o número de utentes sem médico de família que está a crescer em vários concelhos populosos. Apenas em quatro concelhos da Área Metropolitana de Lisboa (Amadora, Cascais, Lisboa e Sintra) o número de utentes sem médico de família é de 218.271. Nestes quatro municípios a taxa de cobertura dos médicos de família só cresceu em Lisboa. Parte poderá ser porque não querem, mas a esmagadora maioria deverá ser porque o SNS não dá resposta. Que se passa exactamente? Como responder a este problema?
Porque temos estes dados? Porque é que no Porto e em Gaia a taxa de cobertura de médicos de família é muito maior?
Uma conversa séria, e compromissos políticos em torno do serviço nacional de saúde, exige que se analisem e se debatam estes e muitos outros dados. Não podemos ficar pela análise da despesa, nem dos recursos humanos, temos de analisar os fatores que influem na procura de serviços de saúde, na oferta que o SNS está a ser capaz de dar, e não está a dar, na complementaridade que os privados estão a dar ao SNS.
O início de conversa parlamentar em torno do orçamento em geral, e da Saúde em particular, não foi muito auspicioso. Esperemos que com a clarificação de números por parte do governo, e com abertura de espírito e seriedade das oposições para os discutir, que o debate na especialidade do OE seja mais construtivo. É, literalmente, a saúde dos portugueses que está em discussão.
