Michael não entrou num supermercado durante vários anos porque, de cada vez que o fazia, ouvia a voz agressiva do seu pai — já morto —, que lhe dizia que era um fraco, que ia ser roubado e que iriam fazer-lhe mal. As alucinações auditivas que assombraram Adam durante mais de 30 anos, e que lhe diziam para agredir outras pessoas, fizeram com que acabasse na prisão. John passava os dias a dormir para fugir às vozes agressivas que o perseguiam. Estas são apenas algumas das pessoas com esquizofrenia crónica — cujos nomes são fictícios — e que fizeram uma terapia inovadora, com recurso a uma imagem digital das suas vozes (um avatar) para tratar os delírios auditivos.

“A maioria das pessoas com esquizofrenia ouve vozes que são assustadoras, angustiantes, dão ordens horríveis e interferem muito com as suas vidas. O projeto AVATAR é uma forma de as pessoas lidarem com as suas vozes“, explica Thomas Craig, Professor Emérito de Psiquiatria Social da King’s College de Londres e o investigador principal do projeto AVATAR, que esteve à conversa com o Observador na iMed Conference, em Lisboa.

O investigador Thomas Craig durante a sua apresentação na iMed Conference, que decorreu entre 16 e 20 de outubro, em Lisboa.

A terapia AVATAR, na qual se baseia este projeto, funciona através de “um avatar ou uma imagem” igual àquilo “que o doente acha que está a falar com ele”. Este avatar é feito com o paciente “através de dois softwares”. Primeiro, cria-se o rosto e só depois a voz, sendo que ambos são o mais semelhantes possível ao delírio do doente. “Pergunta-se ao paciente quem está a falar com ele e ele responde que é um homem da CIA. E depois perguntamos: ‘Qual é o seu aspeto?’ e ele responde: ‘Tem cabelo cortado à escovinha e tem um ar sisudo’. Através do software, cria-se um rosto até a pessoa dizer: ‘É isso, é exatamente assim.'”

Para a criação da voz, é utilizada a voz do terapeuta, que é “modificada pelo programa de computador até ao doente dizer que soa àquilo que ele ouve”. “Depois, juntam-se as duas coisas. Assim, quando falo através do computador, o que os pacientes veem é a cara do avatar — com os olhos a mexerem-se, com expressões faciais —, com uma voz igual à que eles ouvem. Ou seja, recriou-se no computador aquilo com que eles vivem, mas sob o qual não têm controlo.”

É aqui que entra o papel do terapeuta: “Consigo ajudá-los, enquanto terapeuta, a criar estratégias para não ficarem tão assustados, a contra-argumentarem e, em alguns casos, fazê-los perceber a verdade, que isto são só coisas que eles próprios pensam. É a voz deles, são os seus próprios pensamentos.”

A terapia ainda está a ser testada. Depois de um primeiro estudo, com bons resultados, vai ser feito um segundo, mais alargado, também no Reino Unido. Só depois a equipa admite começar a partilhar a técnica, para ser implementada, por exemplo, noutros países.

Doente, terapeuta e avatar: “Uma conversa a três”

Esta terapia foi criada em 2008 por Julian Leff, também ele investigador e professor de Psiquiatria Social, e teve por base “um tipo específico de psicoterapia, que é feito com uma cadeira vazia”, sendo que essa cadeira “representa a voz” que o doente ouve. Aqui também existe uma conversa a três, entre o psiquiatra, o doente e a voz.

“O psiquiatra pergunta ao doente: ‘O que está a voz a dizer-lhe?’ e o paciente responde-lhe. O psiquiatra depois diz: ‘Agora vou falar com a voz’: ‘Voz, porque dizes essas coisas horríveis ao Tom?’ — Tom é o paciente. E depois o Tom responde aquilo que ele acha que a voz responderia. É um tipo de terapia que existe há muito tempo. Interessante, mas não muito eficaz. O que o Julian depois pensou em fazer foi pegar na cadeira vazia e transformá-la neste computador.”

O investigador fez um estudo-piloto em 2012 com a terapia AVATAR. Foi nesta altura que Thomas Craig ficou a conhecê-la. “Um dos meus doentes estava nesse estudo e, por acaso, ele não teve muito bons resultados, mas ouvi que outros pacientes tinham gostado da experiência e foi nessa altura que me interessei.”

Entre 2013 e 2016, liderou um novo estudo com aquela terapia. Foram escolhidas, aleatoriamente, 150 pessoas com esquizofrenia e que com alucinações auditivas. Metade dos doentes foi submetido a terapia AVATAR e outra metade teve “supportive counseling”, ou seja, uma sessão terapêutica com base numa conversa entre o doente e o terapeuta.

Todos eles tiveram seis sessões, de cerca de 45 minutos, com o respetivo tipo de terapia. O avatar foi criado logo na primeira sessão. Uma vez que a maioria dos doentes ouve mais do que uma voz, o paciente teve de escolher uma delas. “Só podemos trabalhar com uma voz. Às vezes, é bastante óbvio. Imaginemos que um doente ouve as vozes de um gangue que está a planear matá-lo. Normalmente, há um líder do gangue, por isso vamos dizer-lhe para trabalhar esse líder. Ou, se forem demónios, podemos dizer para trabalhar com o próprio Diabo. Outras vezes é mais difícil, então tentámos trabalhar a voz mais assustadora.”

Nessas sessões, entre cinco a 15 minutos eram passados em frente ao computador com o avatar, numa “conversa a três, entre o doente, o terapeuta e o avatar, que é a personificação da voz que eles ouvem”. Durante o resto da sessão, explica o investigador, o terapeuta falava com o doente sobre, por exemplo, “o que aconteceu durante a semana”, “que tipo de pensamentos teve” e se o que aconteceu na sessão anterior foi ou não útil.

“As sessões [dos outros doentes que não faziam terapia AVATAR] duram o mesmo tempo, mas falam como fariam numa sessão com um psicólogo. Nessas sessões, é pedido ao doente que escolha um problema que o preocupe, que esteja relacionado com a voz e é nisso que trabalham durante a sessão.”

Nesses minutos de terapia AVATAR, o terapeuta e o doente eram colocados em salas diferentes. O paciente ia para uma sala, onde estava sozinho. Sentava-se em frente a um ecrã, onde surgia o seu avatar. Num outro local estava o terapeuta que, através de uma câmara, conseguia ver o que se passava na outra sala e ora fazia a voz da alucinação do paciente, ora usava a sua voz para gerir a terapia.

Fonte: Vídeo “Avatar therapy for schizophrenia” da King’s College London (disponível no YouTube)

Para dar uma imagem de como funciona, Thomas Craig dá o exemplo de uma jovem doente licenciada em Física, cujas “vozes horríveis” lhe diziam que “não valia nada, que se devia matar, porque ninguém estava interessado nela e que não havia qualquer esperança de que ela fizesse alguma coisa no futuro”. “Começa-se a sessão [com o avatar] a dizer-lhe que ela não presta, que não há esperança para ela, que ela se devia matar — as coisas que a voz lhe costuma dizer. É então que entra o terapeuta e diz: ‘Espera lá, não deixes que ele te diga isso. Relembra a voz que tens uma licenciatura em Física’. A paciente diz que acha que isso não tem importância, mas o terapeuta insiste: ‘É muito importante, tens de lhe dizer.’ Aí, a doente diz-lhe: ‘Eu andei na universidade”, mas num tom suave. Ao que o terapeuta responde: ‘Não, não. Tens de lhe dizer isso com convicção.’ Ela faz isto umas quantas vezes e, aos poucos, vai ficando mais confiante e começa a pensar: ‘Espera, é verdade. Eu tenho uma licenciatura, não sou estúpida.'”

No final de cada sessão do estudo, todos os doentes recebiam uma gravação áudio do que tinha acontecido “para levarem para casa e ouvirem como trabalho de casa”. Algo que acabou por ser mais benéfico para os doentes que não estavam a fazer terapia AVATAR, “porque eram experiências positivas”. “[Estes doentes] não se importavam de voltar a ouvir as sessões. Os da terapia AVATAR, em particular as primeiras sessões que eram bastante stressantes, não queriam voltar ouvi-las, porque era doloroso.”

Ainda assim, Thomas Craig sublinha a importância para os doentes de “confrontar e lidar com os medos”, sem recurso a “comportamentos de segurança”. “Por exemplo, tínhamos pacientes que chegavam para fazer terapia AVATAR e tinham vários tipos de talismãs e óculos de sol. Aquilo que fazíamos, quando chegávamos à segunda sessão, era dizer-lhes para virem sem talismãs, sem óculos de sol, que não íamos deixar que nada de mal lhes acontecesse e para não se esquecerem que aquilo era da cabeça deles. Foram eles que criaram esta coisa [a voz], que eles podem controlá-la e podem desligar [o ecrã] se não conseguirem lidar com o avatar”.

Voz: de agressiva a tolerante, até desaparecer por completo (em alguns casos)

Esta terapia permite precisamente isso: controlar algo sob o qual o doente nunca teve mão antes. “As vozes normalmente não respondem. A voz não consegue manter uma conversa, mas, com o avatar, é possível. Ela começa a mudar, porque o terapeuta vai fazendo com ela mude.”

A voz vai, assim, evoluindo ao longo das seis sessões. Se, nas três primeiras, a voz é semelhante ao delírio do paciente, obrigando-o, assim, a “lidar com o medo e a confrontar as suas ideias”, nas últimas sessões, a voz acaba por se tornar mais “compreensiva” e “tolerante” relativamente ao doente, chegando mesmo “a pedir desculpa por o estar a perturbar” e até a reconhecer as evoluções do paciente.

“No caso da rapariga licenciada em Física, diria qualquer coisa como: ‘Desculpa, já não me lembrava que tinhas uma licenciatura em Física, não podes ser estúpida’. Ao longo do tempo, vão-se acrescentando coisas que o doente conseguiu fazer. Por exemplo, tivemos o caso de um homem que não ia a um supermercado há anos, porque, de cada vez que entrava num, ouvia uma voz que lhe dizia que era um falhado, que ia perder dinheiro, que as pessoas iam magoá-lo, que iriam roubá-lo. O desafio dele foi, ao fim de algumas sessões, ir a um supermercado e correu bem. No sessão seguinte, virou-se para o avatar e disse: ‘Já não quero saber de ti para nada, já consigo ir ao supermercado, já não tens poder sobre mim.’ E as vozes acabaram por parar.”

E não foi o único. “O que verificámos com o grupo [da terapia] AVATAR é que sete pessoas deixaram de ouvir vozes por completo — estamos a falar de pessoas que ouviam vozes há mais de 20 anos — e houve uma grande redução no medo que estas pessoas tinham das vozes e no número de vezes que as ouviam. São muitas mudanças que não foram alcançadas por nenhuma outra terapia”. Os resultados deste estudo foram avaliados, primeiro, ao fim de três meses (12 semanas) e depois ao fim de seis meses (24 semanas).

Segundo o investigador, apenas duas pessoas desistiram da terapia. “Uma delas disse: ‘Eu já oiço estas porcarias das vozes durante 24h, não preciso de ouvir mais.’ Este doente entrou no estudo logo no início e acho que parte da razão pela qual ele disse isto foi também devido à nossa inexperiência e à forma como geríamos as nossas sessões no início.” Foi nessa altura que decidiram colocar uma câmara na sala onde estão os doentes, para perceber o quão perturbados ficavam com a experiência, para melhor gerir a sessão.

É preciso sublinhar, contudo, que todos os 150 doentes estavam medicados e nenhum deles parou a medicação durante o estudo. “Nem sei se vamos chegar a um ponto em que vamos parar com a medicação, nem que seja porque estas pessoas estão medicadas há tanto tempo que o seu cérebro já se ajustou a isso.”

Mas não será possível obter os mesmos resultados com medicação ou outro tipo de terapia cognitivo-comportamental? “Estamos a usar muitas das mesmas técnicas, mas a terapia cognitivo comportamental para psicoses é feita ao longo de um ano. São sessões de uma hora, uma vez por semana, durante um ano, e os nossos resultados foram entre duas a cinco vezes melhores, com seis sessões de terapia AVATAR“.

O investigador não tem dúvidas de que é possível fazer um estudo semelhante em Portugal, por exemplo, mas não para já. “Os resultados deste estudo foram tão empolgantes que, quando fomos ter com os nossos investidores para fazermos um novo projeto, disseram que, por razões de propriedade intelectual, não estamos autorizados a ‘espalhar’ para outros sítios sem que se conclua este novo estudo, porque estão a investir muito dinheiro nisto. É como se estivéssemos a desenvolver um novo medicamento. Para já, não podemos partilhar isto, mas tencionamos fazê-lo.”

Esse novo projeto já está em marcha e vai incluir mais doentes, que tenham alucinações auditivas há pelo menos um ano, todos eles de três grandes cidades do Reino Unido — o último estudo foi feito apenas numa instituição de Londres, a South London and Maudsley NHS Foundation Trust.

“Estamos a alargar um pouco o espectro. Antes era preciso que fossem doentes crónicos, a ouvir vozes há vários anos. Agora estamos a dar um passo atrás para incluir mais pessoas”, adianta o investigador. “Esperamos assinar todos os contratos até 1 de dezembro e vamos começar a recrutar pacientes na primavera, depois de termos escolhido o staff. Estamos a apontar para 400 doentes de três grandes centros: Londres, Manchester e Glasgow, que têm serviços clínicos diferentes. Estamos a falar oito centros clínicos nestas três grandes cidades.”

Este novo estudo irá focar-se também na formação de terapeutas. O investigador prevê que se formem, “no mínimo, 20 terapeutas” até ao final do próximo projeto. O próximo passo será ter cursos de formação a nível internacional. “[Cursos] só para treinar psicólogos e psiquiatras nesta terapia. O que é preciso é trabalhar com pessoas com psicose há muitos anos, para saber como funciona o mundo deles. Também acho que os terapeutas têm de ser um pouco atores, têm de gostar de atuar, de serem gangsters e demónios.”

A verdade é que este duplo papel — o de terapeuta e o de ator — não é fácil e nem todos os terapeutas conseguem, por exemplo, ‘insultar’ o seu paciente, mesmo que o resultado final seja “benéfico” para ele. “Estávamos a meio do último estudo e começámos a formar mais terapeutas. Tínhamos uma pessoa que era muito boa, mas disse-nos que não conseguia falar com os seus pacientes desta forma horrível. E apesar de ela perceber que era preciso falar desta maneira horrível — a primeira sessão tem de ser o mais realista possível, o doente tem de sentir que está mesmo a lidar com a voz que receia —, disse que não conseguia. E eu compreendo isso. Só é possível [um terapeuta] fazer isto se se mentalizar que, no final, isto vai ser benéfico para o doente e que não vamos deixar que nada de mal aconteça“.

Questionado, durante a conferência, sobre a utilização de aplicações de telemóvel para tratar problemas do foro mental, o investigador disse que gostaria de explorar isso no próximo estudo, mas, “neste momento, é só uma ideia”. E referiu que, atualmente, está a decorrer um estudo que “usa aplicações de telemóvel para ajudar as pessoas a lidar com delírios paranoides”, mas não especificamente vozes, “apesar de ambos estarem ligados”. Aliás, um dos doentes que participou no estudo e que ouvia as vozes de um gangue “achava, muitas vezes, que via provas de que este grupo estava a segui-lo ou que o gangue deixava sinais de que o estava a vigiar”.

Os resultados do novo projeto só deverão chegar daqui a três anos. Exatamente o mesmo tempo que passou desde que ficou concluído o último estudo. Thomas Craig não tem notícias de grande parte dos pacientes que passaram por esta investigação — até porque as regras do estudo não o permitem — , mas sabe o que passa com alguns.

Adam, que ouviu vozes durante mais de 30 anos e que chegou a estar preso, deixou de as ouvir com a terapia AVATAR e, até agora, nem sinal delas. O mesmo se passou com Michael: ir a um supermercado deixou de ser um problema, porque a voz do seu pai, que o assombrou durante 30 anos, desapareceu. John não deixou completamente de ter alucinações auditivas, mas, pelo menos, já não lhe condicionam o dia a dia. “Agora vai ao ginásio, vai de autocarro para a cidade. Continua a ouvir as vozes e continuam a ser assustadoras, mas decidiu que elas não iam impedi-lo de ter uma vida, o que é importante.”

O investigador recorda ainda o caso de Harry (nome fictício) que passou a vida com medo de ser atacado por um gangue do seu bairro. Esse receio até fez com que mudasse de casa, mas as vozes desse grupo continuavam a persegui-lo. Uma noite, estava a andar na rua e viu um grupo de pessoas à volta de um candeeiro de rua e achou que era o tal gangue que tanto receava. Assustado, “viu uma imagem refletida na montra de uma loja que o fez lembrar do avatar e de como lhe fazia frente [durante as sessões de terapia]” e foi isso que lhe deu “força para passar pelos homens que estavam parados na rua”. “Ele não deixou de ouvir as vozes, mas ficou com menos receio delas após a terapia.”