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kitzcorner/Getty Images/iStockphoto

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A enxaqueca é muito mais do que uma dor de cabeça /premium

Há quem tenha de se isolar num quarto escuro e silencioso para vencer a dor, mas os sintomas debilitantes podem começar dois dias antes da dor e prolongar-se muito tempo depois.

O dia começa quase sempre com uma leve dor de cabeça, que vai e vem. Às vezes até se esquece dela. Mas se não a conseguir travar a tempo, a única solução é fechar-se num quarto escuro e em silêncio. Mara Dionísio foi aprendendo a lidar com a sua condição, mas quando era mais nova as crises eram tão fortes que ficava de cama e era obrigada a faltar à escola. Tentou tudo o que estava ao seu alcance para acabar com as enxaquecas, mas sem sucesso. Agora, confessa, desistiu até de ir ao médico. “Desisti porque estava farta de gastar dinheiro sem conseguir resolver o problema.”

Mara Dionísio teve a primeira crise de enxaquecas aos 9 anos. As dores fortes e localizadas sobre o olho esquerdo levavam os médicos para diagnósticos de rinite e sinusite, mas não para o problema de que realmente sofria. “O diagnóstico foi muito difícil de conseguir. Passaram anos e anos e anos”, conta Mara Dionísio ao Observador. “Fui deixando de vomitar e já não ficava de cama, mas as crises continuaram sempre.”

Os diagnósticos pouco eficientes, em particular de pessoas que lhe eram próximas, fizeram com que a nutricionista Margarida Martins Oliveira se interessasse pelas enxaquecas. Mas foi durante o estágio realizado no Brasil que se apercebeu de uma das ligações entre alimentação e enxaquecas: as pessoas com obesidade ou excesso de peso têm crises de enxaquecas com mais frequência.

Tornou-se então claro que as pessoas obesas ou com excesso de peso, e que sofriam de enxaquecas, queriam perder peso para diminuir a frequência das crises e, por isso, procuravam uma nutricionista que lhes criasse uma dieta. Mas os doentes chegavam com uma lista tão restritiva, com tantos alimentos para eliminar (porque supunham que desencadeavam as crises), que o trabalho de Margarida Martins Oliveira se tornava muito difícil.

“O diagnóstico foi muito difícil de conseguir. Passaram anos e anos e anos.”
Mara Dionísio

Alguns investigadores têm tentado demonstrar que a supressão de um ou mais alimentos, que alegadamente potenciam o aparecimento de enxaquecas, vai melhorar a condição dos doentes, mas a investigadora da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e o mentor da University College de Londres, Peter Goadsby, não estão convencidos de que os alimentos sejam os culpados das crises. “As linhas orientadoras para dietas de eliminação de alimentos desencadeantes não têm evidência científica”, diz Margarida Martins Oliveira. O neurologista José Pereira Monteiro confirmou ao Observador que os alimentos, como queijo, chocolate ou citrinos não são verdadeiros desencadeantes, mas podem antecipar uma crise que se esteja a preparar.

Mara Dionísio conhece pessoas que se queixam de alimentos que lhes desencadeam as enxaquecas, mas não é o seu caso. A ansiedade, a falta de descanso e a menstruação são os seus fatores desencadeadores. “Basta ter um stress e fico com uma crise”, conta. Nas fases boas tem pelo menos uma crise por mês, relacionada com o ciclo menstrual, mas também tem alturas em que tem mais de 15 crises mensais. “Há fatores desencadeantes que não dão para corrigir, como a menstruação, mas dá para alterar o ritmo das refeições e dos ciclos de sono”, nota Pereira Monteiro, professor jubilado da Universidade do Porto.

As causas da enxaquecas são multifactoriais e variam de pessoa para pessoa, lembra Margarida Martins Oliveira. A suscetibilidade ou predisposição poderá ter uma origem genética, mas as causas coincidem com as reportadas por Mara Dionísio: stress, qualidade do sono, alterações hormonais e tipo de alimentação. Além disso, existem alguns fatores de risco para a enxaqueca:

  • ser mulher: há três vezes mais mulheres que homens a sofrerem da doença;
  • ser obeso: a frequência e a severidade das crises aumenta com o índice de massa corporal (relação entre peso e altura) e a obesidade aumenta o risco de a enxaqueca se tornar crónica;
  • sofrer de síndrome metabólica: estes doentes têm maior prevalência de enxaquecas do que a população em geral;
  • mulheres com anorexia ou bulimia nervosa: a prevalência das enxaquecas é maior em mulheres com estes distúrbios alimentares.

As enxaquecas afetam cerca de 15 a 18% das pessoas a nível mundial, segundo um artigo da equipa de Peter Goadsby, publicado na Physiological Reviews. Depois de uma experiência pessoal negativa, Margarida Martins Oliveira recomenda que as pessoas procurem um neurologista especializado em enxaquecas para não correrem o risco de terem um mau diagnóstico, porque uma enxaqueca que não esteja bem tratada vai evoluir para uma situação crónica, ou seja, que acontece mais do que 15 dias por mês.

Pereira Monteiro recomenda, no mínimo, uma visita ao médico de família quando as dores são frequentes, porque “a enxaqueca é apenas uma das formas episódicas de cefaleias [dores de cabeça]” e porque “há dores de cabeça que podem parecer enxaquecas, mas que podem ser doenças mais graves”. Mas assume que se uma pessoa sentir que a sua queixa não foi valorizada ou se não viu resolvido o problema, deve procurar um neurologista. “O diagnóstico é feito apenas com base na história clínica do doente — a caracterização dos sintomas típicos que a pessoa apresenta — e na ausência de alterações na observação física”, explica Elsa Parreira, presidente da Sociedade Portuguesa de Cefaleias, ao Observador.

Os exames neurológicos, como a TAC (tomografia axial computorizada) ou a ressonância magnética, só são feitos “quando há dúvidas no diagnóstico ou suspeitas de outra patologia”, explica Pereira Monteiro. E uma das situações pode ser quando os primeiros sintomas surgem depois dos 45 anos. “Como a enxaqueca surge tipicamente nas primeiras décadas de vida [entre os 15 e os 40 anos], é muito raro que ela apareça tardiamente — acima dos 45 anos — e, nesses casos, devemos realizar exames complementares de diagnóstico para ter a certeza que não é uma cefaleia secundária”, reforça Elsa Parreira.

Ter um cérebro mais sensível aos estímulos

“A enxaqueca não é uma dor de cabeça normal. Quando não consigo travar a crise no início são quatro ou cinco dias sempre com dor de cabeça, de dia e de noite”, conta Mara Dionísio. “Neste momento estou numa fase péssima. Há praticamente um mês que estou com enxaquecas.”

A enxaqueca é uma disfunção neurológica caracterizada pela hiperativação do sistema trigeminovascular, diz Margarida Martins Oliveira. Este sistema é composto pelo nervo trigémio que se divide em três ramos: o nervo oftálmico, o mandibular e o maxilar. Controla, sobretudo, a musculatura da mastigação e a sensibilidade facial, mas também inerva a parte vascular da dura mater (a membrana mais externa que envolve o cérebro e a medula espinhal). “Nas pessoas que sofrem de enxaquecas, o cérebro processa os estímulos sensoriais [luz, sons e cheiros] de forma intensa e fica hiperativado.”

O nervo trigémio (a amarelo) possui três ramos — o nervo oftálmico, o mandibular e o maxilar — e é responsável pela mastigação e sensibilidade facial — Patrick J. Lynch, medical illustrator & C. Carl Jaffe, MD, cardiologist

Esta sensibilidade extrema à luz e aos sons obrigaram Mara Dionísio a trocar de profissão. Trabalhar em frente a um computador o dia inteiro, numa redação cheia de ruído, invalidaram as suas ambições de jornalista. Agora, é dona de duas barbearias no Algarve e ajuda os pais na pastelaria que têm em Alvor — atividades que também não ajudam a aliviar o stress.

“Sofrer de enxaquecas significa ter diferenças subtis na estrutura e função do cérebro mesmo entre crises”, escreveram os autores do artigo da Physiological Reviews. “A maior parte destas áreas envolve as áreas inespecíficas de processamento da dor ou o sistema trigeminal. O grande desafio é perceber como é que estas diferenças predispõem para os ataques de enxaquecas ou, por outras palavras, que estruturas controlam o ciclo das enxaquecas.”

Embora esteja incluída no grupo das cefaleias e até seja das cefaleias mais comuns, a enxaqueca não é uma dor de cabeça normal, nem tão pouco é só uma dor de cabeça. A enxaqueca é composta por quatro fases consecutivas espaçadas (ou não) por um período, mais ou menos longo, sem sintomas:

  • Fase premonitória (prodrómica), que pode acontecer até 48 horas antes da crise propriamente dita (e que veremos em detalhe de seguida);
  • Fase da aura, que acontece em 25% dos casos de enxaqueca, pode anteceder a fase da dor, prolongar-se durante essa fase, acontecer em simultâneo ou até ser totalmente independente da fase da dor. Os sintomas mais frequentes são visuais, como a sensação de ver através de uma cortina de água ou de fumo, ver pontos luminosos ou linhas luminosas ou deixar de ver em algumas zonas do campo visual. Mas também se pode manifestar por sintomas sensitivos, como dormência ou formigueiro numa parte do corpo ou, mais raramente, diminuição da força de um dos membros ou dificuldade em falar;
  • Fase dor de cabeça (drómica) pode demorar quatro a 72 horas e caracteriza-se por uma dor intensa e latejante (que se agrava com o esforço físico ou com movimentos da cabeça), normalmente de um dos lados da cabeça, em que as pessoas podem ficar sensíveis à luz (fotofobia), ao som (fonobia) e ao cheiro e podem ter náuseas e vómitos;
  • Fase de resolução dos sintomas (posdrómica), é a fase menos estudada, mas pode durar algumas horas ou vários dias. Nesta fase as pessoas ainda não se sentem completamente recuperadas: podem estar muito cansadas e com sono, ter dificuldades cognitivas, sentir tonturas, dor de cabeça e ter variações de humor.

Margarida Martins Oliveira têm-se dedicado sobretudo à primeira fase, à fase que antecede a dor de cabeça e que muitas pessoas não associam ao aparecimento da crise de enxaqueca. Esta fase, que não acontece em todas os doentes com enxaquecas, é caracterizada por muitos sintomas, mas não dolorosos. A pessoa pode estar mais cansada e bocejar muito (muito mais do que o normal), estar irritadiça e ter muitas mudanças de humor, sentir rigidez no pescoço e urinar com mais frequência, por exemplo. Mas há alguns sintomas que interessam mais à nutricionista: na fase premonitória, a pessoa pode ter sede, fome ou desejo por determinados alimentos, os mais saborosos. “O desejo por chocolate é muito relatado pelos doentes.”

“As pessoas dizem que não há nada a fazer, mas há. Até as enxaquecas crónicas podem ser revertidas.”
Pereira Monteiro, neurologista

Esta vontade de comer chocolate, mais propriamente a satisfação desse desejo, é descrita pelos doentes como um fator desencadeante. Temporalmente parece relacionado: come-se o chocolate e aparece a enxaqueca. Mas a nutricionista alerta que um alimento só é desencadeante se provocar enxaqueca de todas as vezes que for ingerido. E esta é uma das linhas de investigação que a sua equipa está a seguir agora: perceber se os sintomas da fase premonitória (como o desejo por certos alimentos) estão a ser confundidos com fatores desencadeantes. A investigadora suspeita que sim.

Conhecer a origem dos sintomas premonitórios e os fatores desencadeantes pode ajudar a prevenir a fase da dor. Seja porque melhoram o diagnóstico, seja porque auxiliam o tratamento ou simplesmente porque permite alterações do estilo de vida.

Mara Dionísio conhece bem o que lhe desencadeia as crises, mas pouco pode fazer para o alterar. “Não consigo controlar os imprevistos. Há coisas que nos acontecem e que nos fazem ficar ansiosos”, conta, lembrando que este é, para si, um dos principais fatores. Outro é não descansar bem, o que com dois filhos pequenos também não tem sido fácil. “Até aos dois anos, o Salvador acordava sempre de três em três horas.” A gravidez não lhe acabou com as crises, mas tornaram-se menos intensas. E ainda bem, porque entre gravidez e amamentação há cerca de três anos que não pode tomar mais do que um paracetamol para tentar controlar as dores de cabeça (as ligeiras, porque as mais fortes só dormindo).

Mesmo antes de engravidar, Mara Dionísio ainda não tinha encontrado um tratamento eficaz, fosse para prevenir as crises, fosse para as aliviar. E não foi por falta de tentativas. “Fiz vários tratamentos desde os 18 anos. Tentei uma série de cocktails com comprimidos para as dores e ansiolíticos. Mas nada nunca resultou”, lamenta. Admite que chegou a fazer meditação para controlar a ansiedade e que até teve alguns resultados. “Mas até para isso é preciso vontade.”

As enxaquecas não têm cura, mas podem ser tratadas. “As pessoas dizem que não há nada a fazer, mas há. Até as enxaquecas crónicas podem ser revertidas”, diz Pereira Monteiro, lembrando que o tratamento adequado faz com que as crises sejam mais raras, mais curtas e menos intensas. O tratamento adequado na fase aguda (durante a dor) são os triptanos e não os analgésicos ou anti-inflamatórios usados noutros tipos de cefaleias. Os analgésicos e anti-inflamatórios, além de não serem eficazes nesta doença, quando usados em excesso podem causar sintomas semelhantes aos das enxaquecas crónicas. “As dores diárias fazem com que as pessoas continuem a tomar esses medicamentos e depois podem vir a sofrer de gastrites ou úlceras gástricas”, alerta o neurologista. “Os triptanos, se forem usados com muita frequência, também vão perdendo a eficácia”.

Dormir pode ser uma forma de controlar a crise ou pelo menos diminuir a intensidade da mesma. E, de facto, durante a crise muitos doentes procuram um local escuro e sossegado porque estão extremamente sensíveis à luz e sons. Em relação aos tratamentos preventivos das enxaquecas, “não existem medicamentos específicos para esta doença e não são 100% eficazes, mas melhoram a qualidade de vida das pessoas”, diz Pereira Monteiro. Outra forma de prevenção é adotar um estilo de vida saudável e evitar os fatores desencadeantes.

Evitar saltar refeições e ter horários regulares para comer e dormir

Margarida Martins Oliveira deixa alguns conselhos para quem sofre de enxaquecas que passam por hábitos saudáveis de sono e por evitar bebidas com cafeína e com teína (como os chás), mas, sobretudo, por recomendações alimentares. A primeira recomendação, como já vimos, é que as pessoas obesas ou com excesso de peso, percam alguns quilos. Isto deve ser feito com uma dieta individualizada e sem precisar de eliminar alimentos da alimentação. As pessoas devem beber água e evitar as bebidas com adição de açúcar, porque os açúcares de libertação rápida não são bem tolerados pelos doentes. A nutricionista acrescenta ainda que “não há evidência científica para o uso de suplementos alimentares” nesta situação.

Sintomas associados às enxaquecas (em inglês) — MatoomMi/Getty Images/iStockphoto

Uma das recomendações que a nutricionista coloca à frente de todas as outras é ter refeições regulares, porque saltar refeições e fazer jejum estão entre os fatores desencadeantes mais relatados pelos doentes. Mas a relação entre a enxaqueca e as alterações de apetite vai mais longe: a fome é um dos sintomas da fase premonitória e a perda de apetite é frequente durante a fase da dor de cabeça. Perceber a relação entre o apetite e o sistema trigeminovascular foram o tema do doutoramento que a investigadora defendeu em julho do ano passado.

Para isso, Margarida Martins Oliveira testou como é que três peptídeos específicos (moléculas biológicas constituídas por uma cadeia de aminoácidos) ativam os neurónios do sistema trigeminovascular. A investigadora alerta que, neste momento, está a trabalhar exclusivamente na investigação pré-clínica, ou seja, com modelos animais e não com humanos. As moléculas escolhidas foram a leptina, a insulina e o neuropeptído Y, todas elas relacionados com o apetite.

  • Leptina — é produzida pelo tecido adiposo e é enviada para o cérebro para diminuir o apetite.
  • Insulina — é produzida no pâncreas com o objetivo de diminuir a concentração de glicose no sangue. No hipotálamo diminui o apetite.
  • Neuropeptídeo Y — é produzido no cérebro e existe em grande quantidade no hipotálamo, tem como função aumentar o apetite, mas também tem um papel na dor e no controlo dos ciclos circadianos (relógio biológico).

A investigadora lembra que o hipotálamo, uma região no centro do cérebro, é importante no controlo do apetite, mas também do sono e da micção. E pensa-se que esteja também envolvido nos mecanismos da dor. Durante uma crise de enxaqueca há uma ativação do hipotálamo — na fase premonitória e da dor, como mostrou Peter Goadsby num trabalho publicado na revista científica Brain –, o que deixa antever que possam existir perturbações nas funções que controla (perturbações anteriormente descritas para estas duas fases).

Margarida Martins Oliveira dá alguns exemplos. Estudos clínicos mostraram que pessoas com enxaquecas têm níveis elevados de glicose e insulina no sangue quando estão em jejum ou no teste oral de tolerância à glicose, em comparação com indivíduos saudáveis, o que sugere que o metabolismo da glicose poderá estar alterado nestes doentes. Já no caso das pessoas obesas há um estado de resistência à leptina. Como este peptídeo não consegue comunicar ao cérebro a informação para diminuir o apetite, pode também não conseguir regular a ativação do sistema trigeminovascular, ou seja, pode não ser capaz de inibir a transmissão da dor. Isto poderá explicar porque é que as pessoas obesas têm enxaquecas mais frequentes e mais intensas.

“Nas pessoas que sofrem de enxaquecas, o cérebro processa os estímulos sensoriais [luz, sons e cheiros] de forma intensa e fica hiperativado.”
Margarida Martins Oliveira, nutricionista

Como já foi referido, durante a enxaqueca existe uma ativação do sistema trigeminovascular. As três moléculas dadas individualmente aos ratos em teste, com “dores de cabeça” artificialmente induzidas, mostraram que conseguem diminuir a ativação dos neurónios deste sistema (inibindo a transmissão da dor). Estes dados sugerem que, nos doentes que sofrem de enxaqueca, um (ou mais) destes peptídeos não está a funcionar corretamente, ou seja, estas moléculas podem estar aumentadas ou diminuídas, o que não acontece em situações normais quando existem mecanismos de auto-regulação da produção e libertação destas moléculas. As alterações de apetite nas enxaquecas (na fase premonitória ou de dor) parecem assim ser explicadas pela desregulação de uma ou mais partes do processo: desde o local de produção dos peptídeos (como o tecido adiposo ou o pâncreas), passando pelo caminho que fazem até ao destino, ou seja, o local onde vão atuar — os neurónios no cérebro.

Apesar de ser uma doença que se conhece como tal há centenas de anos, continuam a existir muitas perguntas em relação às enxaquecas. Sabe-se que a origem é genética, mas é preciso conhecer melhor os genes envolvidos no processo e por que mecanismos atuam. É preciso identificar os caminhos que podem levar ao desenvolvimento da enxaqueca, perceber o que os desencadeia e como se pode prevenir. O que leva ao seu aparecimento e porque diminui ou aumenta de intensidade ao longo da vida. E se possível encontrar uma cura para que milhares de pessoas em todo o mundo deixem de passar uma parte da sua vida ativa incapacitadas.

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