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O ritmo

AFP via Getty Images

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A matemática do coronavírus. Afinal é ou não mais contagioso e mais mortal que a gripe sazonal? O que dizem os números e os especialistas

Número de mortos com Covid-19 no mundo supera por pouco as vítimas mortais de gripe sazonal do inverno passado em Portugal. Mas nem por um minuto isso é motivo para deixar de tomar precauções.

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Para convencer o filho adolescente de que o novo coronavírus não é uma brincadeira, Nuno Taveira, investigador da Faculdade de Farmácia, teve de lhe lembrar que poderia contagiar os avós. Quereria ele ter isso a pesar-lhe na consciência? “Quem diz os avós, diz a tia asmática ou o vizinho que tem problemas respiratórios. A forma como este coronavírus se vai comportar no nosso corpo é uma lotaria. Podemos não ter sintomas, ter sintomas ligeiros, ou ser de um grupo de risco e ter sintomas graves. Acima de tudo, temos de ter consciência de que, mesmo que não se manifeste com agressividade em nós, podemos contagiar terceiros e esses, no pior cenário possível, podem morrer.”

O professor catedrático, que faz investigação em HIV, hepatite B e C e febre amarela, lembra também que já há infetados de todas as idades, o que mostra que ninguém está livre de ser infetado, mesmo que a probabilidade seja menor entre crianças e jovens.

É por isso que, para já, travar a cadeia de transmissão é o principal objetivo dos sistemas de saúde de todo o mundo e países como a China, ou mais recentemente Itália, tomaram medidas que parecem draconianas, como isolar regiões inteiras, fechar escolas e universidades, cancelar eventos, fazer jogos à porta fechada para impedir a propagação do vírus nCov-2019 (que provoca a doença Covid-19). Só na China, na província de Hubei, a quarentena abrangeu mais de 50 milhões de pessoas.

Coronavírus. Devo evitar locais públicos? Vale a pena usar máscara? A que sintomas devo estar atento?

Francisco Antunes, médico infectologista, diz que há muito a ganhar com este tipo de respostas, nem que seja tempo: tempo para informar as populações, tempo para procurar terapêuticas, tempo para desenvolver vacinas e tempo para conhecer o vírus.

A calma é para manter, mas o perigo do vírus não deve ser desvalorizado, defende. Difícil é manter o equilíbrio entre a histeria de massas e uma atitude informada e preventiva. Para isso, o melhor é entender a matemática do novo coronavírus: a facilidade com que se propaga, a taxa de mortalidade ou até mesmo a taxa de hospitalizações que, se for alta, poderá levar um serviço nacional de saúde mais frágil à rutura.

O problema? Por esta altura, tudo são hipóteses. Ou são baseadas no pouco que se conhece do nCov-19, ou extrapoladas daquilo que os investigadores aprenderam com outros coronavírus que já fizeram a sua passagem, com estrago, pela raça humana. Foi o caso da SARS (síndrome respiratória aguda grave, 2002) e da MERS (síndrome respiratória do Médio Oriente, 2012). Mas há um outro coronavírus que passeia entre os homens há milhares de anos, sem deixar ninguém em pânico. “Cerca de 70% dos casos da constipação banal, a que causa um pingar do nariz, com tossícula, são causados por um coronavírus. Não tem mortalidade e sabe porquê? Porque já circula no homem há muitos e muitos anos”, explica Francisco Antunes. “Quando há uma passagem do animal para o homem, o vírus, na fase inicial, é muito mais patogénico. Este coronavírus da banal constipação pode ter sido patogénico quando passou de outra espécie para o homem, há milhares de anos.”

Com o passar do tempo, o vírus adaptou-se ao homem, que também criou imunidade, algo que não existe quando um novo vírus entra em ação.

O R0. Quantas pessoas pode um infetado contagiar?

Quando um novo agente infeccioso surge, perceber como contagia, até que ponto contagia e com que rapidez contagia é um passo fundamental. Por isso, diversos grupos de investigadores de todo o mundo tentam dar resposta à pergunta: qual é o número básico de reprodução (R0, que se lê r-zero) deste vírus?

A resposta que surge não é sempre a mesma. Na verdade, até ao fim do surto esse valor ainda poderá mudar ou até ser diferente de região para região, tendo em conta as condições sanitárias e o tipo de cuidados de saúde existentes. Esse é, aliás, um dos riscos do vírus chegar a alguns países africanos, defende Francisco Antunes. “O grande risco de esta se tornar uma epidemia explosiva é se o vírus se propaga para África, onde as condições sanitárias são quase inexistentes”, e onde seria mais difícil contê-lo.

O caso italiano. Ninguém espera os assintomáticos, as pessoas que propagam o vírus sem nunca ficarem doentes

Acreditando que as contas da Organização Mundial de Saúde são as mais fiáveis, cada pessoa infetada com o novo coronavírus irá contaminar outras duas. Vamos, então, à fórmula: no final de janeiro, a OMS colocou o R0 (número básico de reprodução) deste coronavírus entre 1,4 e 2,5. Para o seu cálculo, são levados em conta vários fatores, sendo os dois principais o número de contactos que a pessoa infetada tem enquanto está a transmitir o vírus e a taxa de ataque, que é a probabilidade de esses contactos contraírem a doença.

No entanto, na maioria dos casos, esse valor será de 2 ou de 2,5. O que é que isto quer dizer? É simples: o número representa quantas pessoas podem ser infetadas por um doente, ou seja, o ritmo de contágio. Com um R0 de 2, no primeiro ciclo de contágio, a primeira pessoa infetada contagia dois doentes. Esses dois doentes, no segundo ciclo de contágio, vão passar a infeção a outras duas pessoas cada. Esses novos quatro infetados, no terceiro ciclo, vão criar 8 novos infetados — e por aí fora. Quanto o R0 é inferior a 1 quer dizer que não há contágio e, claro, quanto mais alto for, maior a facilidade de o vírus ser transmitido.

Para a gripe sazonal, embora com variações de ano para ano e de país para país, o R0 costuma estar nos 1,5.

Voltando ao vírus que causa o Covid-19, há quem coloque o seu R0 acima dos 3, como é o caso do Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças. Para pôr este número em perspetiva, veja-se que, entre os agentes infecciosos conhecidos, o sarampo é o que tem maior R0, entre os 12 e os 18, ou seja, o mais contagioso. Já os outros dois coronavírus têm comportamentos muito diferentes, mostrando que não há um padrão: a SARS teve um ritmo de reprodução de 2 a 5 (matou 774 pessoas em 29 nações) e a MERS de 0,3 a 0,8 (matou 858 em 27 países).

“É difícil, ou mesmo impossível, ter um R0 preciso no início de uma epidemia”, disse à Vox o infectologista Daniel Lucy, da Universidade de Georgetown, frisando que ele será diferente em países africanos, nos Estados Unidos ou no Canadá. Apesar de sabermos que o mesmo se passa com o R0 da gripe sazonal, à Rádio Renascença, Raquel Guiomar, responsável do Laboratório Nacional de Referência do Vírus da Gripe e outros Vírus Respiratórios, acredita que já se pode dizer que “a transmissibilidade deste novo coronavírus é um pouco mais elevada”.

Está explicada a importância dos cordões sanitários e das quarentenas forçadas: o primeiro objetivo é evitar que o surto tome medidas desproporcionais, reduzindo o ritmo de propagação

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Está explicada a importância dos cordões sanitários e das quarentenas forçadas: o primeiro objetivo é evitar que o surto tome medidas desproporcionais, reduzindo o R0. Como? Através dos elementos constituintes: o número de contactos que uma pessoa infetada tem e a taxa de ataque da doença. “A limitação dos possíveis contactos pode ser feita através de isolamento e quarentena. A taxa de ataque pode ser reduzida pelo uso de máscaras, pela lavagem das mãos e, naturalmente, pela vacinação, se for descoberta alguma vacina”, explica Francis Perry Wilson, professor da Universidade de Yale, num artigo de opinião.

Mas o R0 não diz tudo sobre um vírus. Continuando com os exemplos, a gripe espanhola de 1918 teve um R0 considerado alto, de 2. A varicela, bastante contagiosa, tem um R0 de cerca de 5. “Precisamos de perceber algo imediatamente: o R0 claramente não é a medida de o quão terrível será uma nova infeção. A gripe espanhola matou 50 milhões de pessoas em 1918. Eu prefiro ter varicela a ter gripe espanhola em qualquer cenário”, escreve Wilson. A taxa de mortalidade, argumenta, é fundamental para a equação.

Taxa de mortalidade. Mas a gripe sazonal não matou 3.000 pessoas só em Portugal?

Sem taxa de mortalidade, uma doença é benigna e não assusta. Basta pensar na constipação e na gripe sazonal para perceber a diferença. A primeira deixa o doente com o nariz a pingar, a segunda mata milhares de pessoas por ano em Portugal. É por isso que não basta falar de R0. É preciso acrescentar ao ritmo de reprodução de um vírus a probabilidade de um doente morrer.

“Se quer prever o quão terrível será uma nova doença, é preciso saber tanto o número básico de reprodução como a mortalidade. Felizmente, os processos evolutivos tendem a não favorecer muito as doenças fatais; afinal, um hospedeiro morto não transmite a doença para os outros”, recorda Wilson. Francisco Antunes concorda: “Os agentes infecciosos não querem que o hospedeiro morra, querem que ele sobreviva para manterem o seu ciclo de vida. Um hospedeiro morto não lhes serve de nada.”

A gripe espanhola, mãe de todas as epidemias, terá vitimado entre 50 a 100 milhões de pessoas de todo o mundo, cerca de 5% da população. Sem dados concretos, tudo o que temos sobre a epidemia de 1918 são estimativas: o seu R0 seria de 2, mas a taxa de mortalidade poderá ter estado nos 10% ou mais, a maioria bastante jovens. E isso explica por que motivo foi a pandemia mais letal da história da humanidade. “O HIV, antes de haver tratamento, tinha um R0 de cerca de 6 e quase 100% de mortalidade. A varíola, um R0 de 5 e uma mortalidade de 30% entre as pessoas não vacinadas. A peste bubónica, um R0 de 3, e uma letalidade de 60%”, recorda o professor de Yale.

O novo coronavírus? As últimas estimativas da OMS, revistas terça-feira, 3 de março, colocam a taxa de mortalidade nos 3,4% (a anterior previsão estava nos 2%), mas o número pode voltar a mudar. “Bem, com um R0 de 2,5 e letalidade descrita de aproximadamente 2%, isso pode ser um grande problema”, escreveu Francis Perry Wilson, ainda antes de a taxa de mortalidade ser revista em alta.

É por isso que um dos principais argumentos de quem procura desvalorizar o surto do novo coronavírus comparando-o com a gripe é facilmente desmontado. No ano passado, só em Portugal, a gripe sazonal matou 3 mil pessoas. E o número de vítimas mundiais do Covid-19 ultrapassa por pouco (e por enquanto) esse valor. Acontece que os números absolutos pouco dizem, se não se olhar para a taxa de mortalidade. Segundo a OMS, a dos doentes com Covid-19 já supera a da gripe sazonal. Mas, mais uma vez, esse número só será fiável quando o surto estiver controlado. Confuso? Bem vindo ao nosso mundo, dirão os infectologistas que estudam novos vírus.

Francisco Antunes tenta clarificar: “A taxa de mortalidade da gripe sazonal está entre os 0,2% e os 0,4%. O que acontece é que há muitos mais casos de gripe do que do novo coronavírus. Estamos a falar de milhões de infetados [o coronavírus chegou agora aos 100 mil] e é isso que faz com que o volume de mortalidade seja maior. Mas este novo vírus mata muito mais”, esclarece o professor catedrático e jubilado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Quando um novo agente infeccioso surge, perceber como contagia, até que ponto contagia e com que rapidez contagia é um passo fundamental

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Também na gripe sazonal, a taxa de mortalidade varia de país para país e até de ano para ano, consoante, por exemplo, o tipo de vírus que circula. Nos Estados Unidos, fica normalmente nos 0,1%. No Reino Unido, em 2018, morreram três vezes mais pessoas do que no ano anterior. Em Portugal, na época 2018/19 houve uma baixa da mortalidade: 3.331 contra 3.714 de 2017/12018 anterior. Antes disso, o número de óbitos tinha sido de 4.467 porque a gripe sazonal de 2016/17 ficou marcada pela predominância do subtipo do vírus da gripe A (H3) —  que afeta mais os idosos, provoca mais casos, mais graves, e é mais letal. Em anos em que a gripe sazonal é de subtipo A há sempre um pico de mortalidade.

Depois de atiçar o fogo, Francis Perry Wilson atira água para a fogueira e considera que, provavelmente, a taxa de mortalidade agora estimada está errada. “Vale a pena lembrar que a mortalidade é definida como o número de casos fatais dividido pelo número total de casos. Provavelmente registamos os casos fatais com exatidão; quem está doente procura hospitais. Mas podemos desconhecer o número total de casos com uma grande margem de erro, porque as pessoas assintomáticas ou com sintomas leves podem não estar a ser testadas. Se for este o caso, veremos a mortalidade diminuir à medida que o rastreamento dos casos aumentar”, argumenta o médico.

Mortalidade não é igual para todos

Continuando a comparação com outros coronavírus, Francisco Antunes, o infectologista português, lembra que a taxa de mortalidade não é igual para todos os coronavírus. A SARS matou 9,5% das pessoas infetadas e o MERS chegou aos 34,4%.

Ao dia de hoje (amanhã pode ser diferente), o novo coronavírus mata 3,4% dos infetados, segundo a OMS. Mas mesmo olhando para as vítimas de Covid-19, os números não são todos iguais. Segundo uma investigação do Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças, a taxa de mortalidade mais alta está nos 14,8% para pessoas com mais de 80 anos. O relatório, publicado no Journal of the American Medical Association, mostra que para pessoas entre os 70-79 a mortalidade é de 8%. Entre os 10 e os 19 anos, será de 0,2%, faixa etária onde também há menos casos registados e, até agora, com sintomas mais leves.

O estudo baseou-se na análise de 72. 314 infetados em Wuhan, província de Hubei, o epicentro do surto na China.

Serão estes dados fiáveis, tendo em conta o tamanho da amostra? Dificilmente. Por seis vezes, a China fez mudanças na forma de contar infetados — só numa semana mudou duas vezes o método — o que leva os especialistas a considerar que o levantamento não é rigoroso.

Um epidemiologista da Lancaster University, Reino Unido, considerou ser “muito inútil, para fins de vigilância, mudar com muita frequência a forma como se define um caso”. Jonathan Read, citado pelo Washington Post, comentava a mais recente decisão da China de mudar o método. O que fez saltar à vista um paradoxo: no mesmo dia, a região de Hubei contou 349 casos enquanto Wuhan, a sua capital, tinha 615 — ou seja, mais casos do que a província inteira.

Dos casos resolvidos, 94% acabaram recuperados

Com todos os erros que os dados mundiais possam ainda ter, há um dado que sobressai ao 45.º dia de relatórios diários do surto (a OMS começou a fazê-los a 21 de janeiro): dos casos resolvidos, 94% acabaram recuperados, 6% resultaram em morte. Por outro lado, com um total global que já ultrapassou os 100 mil infetados, entre os 40.332 casos ativos a 5 de março, 84% tinham sintomas ligeiros, 16% tinham sintomas graves ou críticos.

A notícia parece ser boa, mas há um último twist para baralhar os investigadores de todo o mundo. Há cada vez mais pessoas a serem reinfetadas depois de terem tido um teste negativoum paciente em Wuhan, de 36 anos, acabou mesmo por morrer com paragem respiratória, 5 dias depois da alta —  e a hipótese de um hospedeiro poder transmitir o vírus mesmo em convalescença está a ser estudada. Não há, para estes casos, nenhuma estatística oficial.

“Todo o assunto ainda está em estudo, há muitas dúvidas. E esta hipótese, de que se fala, de se transmitir o vírus quando já se está convalescente, não é sequer inédito, acontece com o ébola”, lembra Nuno Taveira, investigador da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. Um outro coronavírus, o que provoca constipações, tem essa característica de permitir reinfeções.

Sobre os casos de pessoas que têm testes positivos pela segunda vez, Nuno Taveira arrisca uma explicação, como a que foi dada por outros especialistas. Florian Krammer, virologista da Icahn School of Medicine em Nova Iorque, acredita que o mais provável é que os pacientes reinfetados ainda tivessem pequenas cargas de vírus quando tiveram alta do hospital, o que fez com que o teste falhasse o positivo.

“São testes de carga viral, que detetam o material genético do vírus”, explica Nuno Taveira. “A sua sensibilidade depende da quantidade de vírus que as pessoas têm em cada momento. Embora este cenário sugira uma reinfeção, não há certeza. É difícil as pessoas serem reinfetadas, porque resta sempre alguma imunidade para nos proteger. O problema é que, com este vírus, ainda não temos certeza de nada, do que pode, ou não, vir a acontecer.”

Para já, com o novo coronavírus não há respostas certas e, tal como no mundo de futebol, quando um novo vírus entra em campo, os infectologistas só fazem prognósticos no final do jogo.

Mas há uma certeza que o infectologista Francisco Antunes parece ter. “A passagem de um vírus de uma espécie diferente para a espécie humana acarreta sempre situações de infeções graves. Mas a agressividade do agente infeccioso vai-se atenuando à medida que começa o contágio de homem para homem e o hospedeiro vai ganhando alguma imunidade. No fundo, é a imunidade que controla isto tudo.”

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