A amamentação é assim tão importante? O que diz a ciência /premium

19 Julho 2018862

Os Estados Unidos voltaram a votar contra uma resolução que promove a amamentação e restringe a publicidade às fórmulas infantis. Afinal, é assim tão importante promover o aleitamento materno?

A Assembleia Mundial de Saúde, na reunião que teve lugar em maio deste ano, queria aprovar uma resolução em que se pedia aos governos que “protegessem, promovessem e apoiassem a amamentação” e que reforçasse a aplicação das regras sobre a publicidade e promoção aos produtos substitutos do leite. No início de julho, o jornal norte-americano The New York Times, não só noticiou que os Estados Unidos votaram contra esta proposta, como que tentaram boicotá-la. Os delegados norte-americanos terão tentado coagir países da América do Sul e de África com ameaças de sanções ou retiradas de apoio e terão mesmo ameaçado a retirada de apoio financeiro à Organização Mundial de Saúde (OMS).

O Presidente norte-americano, Donald Trump, apressou-se a responder ao jornal via Twitter, acusando-o de disseminar notícias falsas. “Os Estados Unidos apoiam fortemente a amamentação, mas não consideramos que as mulheres devam ver o acesso à fórmula [infantil] negado. Muitas mulheres precisam desta opção devido à má nutrição e pobreza.”

Dizer que as mulheres não conseguem amamentar por causa da pobreza e má nutrição é “colocar o carro à frente dos bois”, disse, em comunicado, o Colégio Real de Parteiras do Reino Unido. “É claro que o foco devia ser em reduzir a pobreza e má nutrição de maneira a que as mulheres estejam suficientemente saudáveis para amamentar. Também porque as famílias pobres não conseguem sustentar uma alimentação à base de fórmula.”

As alegadas ameaças feitas pelos Estados Unidos ao Equador — que apresentou a proposta inicial — e a outros países em desenvolvimento fizeram recear que a resolução não fosse aprovada. Mas a Rússia — em conjunto com o Canadá, México e 15 outros países — avançou com uma nova proposta, aprovada por 118 Estados-membros com um voto contra, o voto norte-americano. Ainda assim, os delegados dos EUA conseguiram introduzir algumas alterações na proposta e torná-la menos exigente do que a inicial.

Não é a primeira vez que os Estados Unidos votam contra este tipo de propostas e volta a cair sobre o país a acusação de ceder às pressões das empresas produtoras de fórmula infantil — uma indústria que vale 70 mil milhões de dólares (60 mil milhões de euros) e é dominada por meia dúzia de empresas norte-americanas e europeias. O Observador quis perceber se é assim tão importante promover o aleitamento materno ou se o uso de fórmula infantil é igualmente válido.

Porque é que a OMS quer regras apertadas para as empresas?

A promoção do aleitamento materno e o controlo do tipo de publicidade e promoção que pode ser feita pelas empresas que produzem fórmulas infantis (leite em pó adaptado) não são ideias novas. Já em 1974, durante a 23.ª Assembleia Mundial de Saúde (WHA, na sigla em inglês), tinha ficado claro o declínio da amamentação em vários países do mundo, em parte relacionado com a pressão das empresas produtoras dos substitutos. Nessa altura, a WHA instou os Estados-membros a rever as atividades promocionais levadas a cabo pelas empresas e a criar legislação sobre a publicidade das mesmas caso fosse necessário.

O tema voltou a ser debatido nos anos seguintes e, em 1981, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância) publicaram o Código Internacional de Marketing dos Substitutos do Leite Materno. O código — que era uma recomendação, não uma regulação — foi aprovado por 118 Estados-membros. O único voto contra veio dos Estados Unidos. Na altura, a justificação foi que este tipo de código viola os princípios da liberdade de expressão e de acesso à informação. Quase 40 anos depois, a justificação é a mesma.

"[A Assembleia Mundial de Saúde] insta os Estados-membros, de acordo com o contexto nacional e as obrigações internacionais, a implementar e/ou reforçar os mecanismos nacionais para a implementação eficaz de medidas destinadas a pôr em ação o Código de Marketing dos Substitutos do Leite Materno, assim como outras recomendações baseadas na evidência feitas pela OMS."
Ponto 3 das recomendações aos Estados-membros na proposta apresentada pela Rússia, Canadá, México e outros 15 países

“Os Estados Unidos lutam para proteger a capacidade das mulheres de fazerem as melhores escolhas de nutrição para os seus bebés”, disse um porta-voz do Departamento de Saúde e Serviços Humanos norte-americano (a entidade presente na reunião da WHA), citado pelo The New York Times. “Muitas mulheres não são capazes de amamentar por variadas razões. Estas mulheres não podem ser estigmatizadas, têm de ser igualmente apoiadas com informação e acesso a alternativas para a sua saúde e das suas crianças.”

A resolução da WHA não pretendia obrigar as mulheres a amamentar, nem proibi-las de ter acesso a informação sobre a fórmula infantil. Nada na resolução incidia sobre a discriminação e estigma das mulheres que não amamentam. O objetivo era promover o aleitamento materno como melhor opção para a mãe e o bebé, baseado nos dados científicos disponíveis, e reforçar o Código Internacional de Marketing dos Substitutos do Leite Materno, tanto nas legislações nacionais, como na monitorização da sua aplicação e na penalização das violações ao código.

A preocupação da Organização Mundial de Saúde vai muito além das mulheres nos Estados Unidos ou nos países desenvolvidos, que têm melhores recursos financeiros e maior acesso a água potável e a cuidados de saúde do que as mulheres nos países em desenvolvimento. Nos países desenvolvidos, as empresas mostram apoiar e incentivar a amamentação materna, como revela a Nestlé no seu site. Mas a postura destas empresas nos países em desenvolvimento parece ser diferente, como denuncia o jornal britânico The Guardian. Nas Filipinas, por exemplo, as empresas fazem lobby junto dos profissionais de saúde, aliciando-os com viagens pagas a conferências e outros programas de lazer, e distribuem folhetos às mães com alegadas informações de saúde, algumas apresentando o leite adaptado como melhor que o leite materno.

Há outras polémicas à volta da amamentação. No passado domingo, na Florida, a modelo Mara Martin desfilou a passarela enquanto amamentava a filha de cinco meses. Tudo aconteceu num desfile de fatos de banho da Sports Illustrated. Martin foi uma das 16 finalistas que concorreram para o desfile. Entre as outras escolhidas estava Brenna Hucky, uma atleta paraolímpica que desfilou com uma perna prostética, uma militar e uma sobrevivente de cancro.

Que riscos podem apresentar as fórmulas infantis?

A alimentação dos bebés com fórmula (leite em pó adaptado) em vez de leite materno teve início no século XIX e tornou-se comum no século seguinte. As empresas alegavam que a fórmula infantil era tão boa como o leite materno e faziam promoção junto dos profissionais de saúde, que eram os primeiros a recomendar às mães que alimentassem os bebés a biberão em vez de os amamentarem.

A moda pegou, mas, a partir de meados do século XX, as mães voltaram a querer amamentar os seus filhos — embora a adesão ainda esteja longe das recomendações das sociedades de pediatria. A venda de fórmula infantil caiu nos países desenvolvidos, mas não nos países em desenvolvimento. Estes substitutos do leite materno começaram a ser uma escolha moderna para os cidadãos com mais recursos desses países, mas estenderam-se também às populações mais pobres e com menos recursos financeiros que permitissem alimentar convenientemente as crianças à base de fórmula infantil. O resultado foi um aumento da mortalidade infantil.

A fórmula infantil é um produto caro. Quando as famílias têm dificuldade em comprar o produto, acabam por diluí-lo muito mais do que a recomendação do produtor e as crianças ficam mal alimentadas. Além disso, em muitos dos países em desenvolvimento que recorrem às fórmulas, a qualidade da água não é adequada. Se a água não for fervida e os biberões (ou outros suportes) não forem devidamente esterilizados, há o risco de contaminação com micro-organismos. A própria fórmula pode estar contaminada.

Nada é mais natural que o leite materno

“As fórmulas infantis são leite de vaca transformado e permitem que o bebé cresça e aumente de peso”, disse ao Observador Graça Gonçalves, pediatra e consultora internacional de amamentação. “Mas não há qualquer comparação possível com um produto que teve milhares de anos de evolução [o leite materno humano].” O leite materno tem as características nutricionais perfeitas, em termos de quantidade de vitaminas e sais minerais, proteínas, gorduras, açúcares e água. “Não é possível meter isto numa lata.” Mesmo que a mãe tenha algumas carências nutricionais, o leite materno continua a fornecer ao bebé elementos que a fórmula não pode fornecer, disse ao Observador Conceição Calhau, nutricionista e investigadora no Cintesis (Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde).

É certo que as empresas têm investido muito na investigação e no melhoramento das fórmulas infantis, que vão adicionando componentes presentes no leite humano, mas, ainda assim, estão longe de ser um equivalente. Para citar só um exemplo, as fórmulas infantis não conseguem passar anticorpos ao bebé, como consegue o leite materno. “A criança só atinge a imunidade equivalente à do adulto aos sete anos. [Como depende da imunidade da mãe], quando deixa de mamar há uma baixa de imunidade na criança.”

Para a pediatra, co-fundadora da Clínica Amamentos (que faz aconselhamento sobre amamentação), o uso de fórmula está normalizado, mas não devia ser sequer a segunda opção para as mães que não conseguem dar mama. A segunda opção deveria ser leite da mãe extraído com uma bomba — dado a copo ou a colher, mas nunca com biberão — e a terceira opção deveria ser leite de outra mulher, recorrendo a familiares e amigas ou a um banco de leite. Graça Gonçalves admite que esta última opção é a mais difícil, porque existe apenas um banco de leite em Portugal.

O que recomenda a OMS?

A Organização Mundial de Saúde recomenda que todos os bebés sejam amamentados em exclusivo até aos seis meses. A partir dessa idade devem ser introduzidos os alimentos sólidos, mas o leite materno continua a constituir uma boa fonte de energia e nutrientes. A OMS prevê a amamentação até aos dois anos, mas esta pode ser mantida por tanto tempo quanto seja confortável e desejável para a mãe e para o bebé, disse Graça Gonçalves, consultora internacional de amamentação.

Iniciar o aleitamento materno logo após o nascimento, até uma hora após o parto, reduz o risco de infeções e o risco de mortalidade precoce, refere a OMS. Além da proteção contra infeções gastrointestinais, o leite materno evita a má nutrição do bebé. A manutenção da amamentação após os seis meses (e até aos dois anos ou mais) ajuda a prevenir a subnutrição em crianças com outras carências alimentares ou durante os períodos de doença.

O diretor-geral da OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, defende que em muitos hospitais e comunidades em todo o mundo, amamentar ou não amamentar pode fazer a diferença entre a vida e a morte e condicionar o desenvolvimento pleno da criança.

A amamentação pode ainda ser defendida por razões mais práticas: a refeição está sempre pronta e pode ser dada em qualquer local; virtualmente não tem custos — especialmente quando comparado com a fórmula infantil; e os custos com os cuidados de saúde também são reduzidos (visto o aleitamento materno prevenir má nutrição e infeções gastrointestinais).

Quais as vantagens da amamentação no futuro?

A Organização Mundial de Saúde defende ainda o aleitamento materno porque a longo prazo protege as crianças de outras doenças como a diabetes ou a obesidade. Conceição Calhau explica que os oligassacarídeos presentes no leite materno, e descobertos recentemente, são um bom alimento para as bactérias boas do intestino dos bebés. Isso, aliado às bactérias adquiridas durante o parto vaginal, vai promover um conjunto de microorganismos intestinais que têm um papel protetor na saúde da criança e do adulto.

Além disso, há trabalhos de investigação científica que demonstram que a mãe perde peso mais facilmente, que a gordura acumulada nos glúteos é mobilizada para a produção de leite e que o útero regride e retoma a posição original mais facilmente, referiu a nutricionista. Além disso, a amamentação ajuda a prevenir o cancro da mama, ainda que, lembrou a investigadora, falte explicar o mecanismo que confere esta proteção.

Conceição Calhau considera que o apoio à amamentação e os benefícios promovidos pela OMS são largamente consensuais, embora pontualmente possam aparecer alguns trabalhos de investigação ou opiniões que o contestem. Há algumas razões para estes trabalhos aparentemente contraditórios. Por um lado, todos os trabalhos relacionados com a amamentação são observacionais — estudar bebés e crianças ao longo do tempo — e não ensaios clínicos controlados — não era ético submeter bebés a um tipo de alimentação que se considere benéfico e outro que se pense ser menos vantajoso.

Por outro lado, os estudos observacionais não são feitos nas condições ótimas. A nutricionista explicou que, quando os partos são programados ou quando as mães são sujeitas a uma cesariana, o bebé e a mãe podem estar demasiado adormecidos para a amamentação ou, pior, o corpo da mãe ainda nem sequer está pronto para o fazer. Mais, se a mãe não for convenientemente acompanhada, o bebé pode não estar a mamar corretamente, o que faz com que os resultados do estudo fiquem influenciados. Não faz sentido comparar uma pessoa que come sopa à colher com uma que come sopa com garfo.

"Reafirmando também que a amamentação é fundamental para a sobrevivência, nutrição e desenvolvimento da criança e para a saúde da mãe."
Ponto 5 da proposta de resolução apresentada pela Rússia, Canadá, México e outros 15 países

E se a mãe não consegue amamentar?

Há mulheres que gostavam de amamentar e não conseguem e acabam por recorrer à fórmula infantil mesmo que esta não fosse a sua primeira opção. Para Graça Gonçalves, menos de 5% das mulheres tem realmente alguma condição que as impeça de amamentar. As restantes mulheres que não conseguem alimentar os seus bebés dessa forma foram, na opinião da médica, mal acompanhadas e mal apoiadas.

“As desajudas começam logo na maternidade, quando o leite artificial é incentivado”, disse a consultora de amamentação. Mas também acontece quando os profissionais de saúde impõem a amamentação à mãe sem acompanharem o processo. Um bebé que não pegue corretamente na mama vai magoar a mãe e não se vai conseguir alimentar convenientemente. A mãe vai encarar o processo como doloroso e um sacrifício, o bebé vai ficar com fome e a mãe vai ficar convencida que o seu leite “é fraco”. E não existem “leites fracos”, como se apressou a esclarecer a médica. “E são raríssimos os casos de mulheres que não conseguem produzir leite suficiente”, acrescentou Conceição Calhau.

Os bebés que nasçam de parto natural e no fim do tempo de gestação têm, à partida, maior facilidade em mamar corretamente. Quando o parto é antecipado ou induzido, o bebé pode ainda não estar pronto para fazer a primeira refeição, disse Graça Gonçalves. Até a epidural, se passar para o bebé, pode deixá-lo demasiado atordoado para comer. “As mães e os bebés não têm as melhores condições iniciais para a amamentação funcionar”, concluiu a médica.

Mas o parto prematuro não é, só por si, condição suficiente para se optar pela fórmula infantil. “Se o bebé nascer entre as 35 e as 37 semanas é possível amamentar, mas tem de haver muito apoio porque vão existir muitas dificuldades na amamentação”, disse Graça Gonçalves. “Se o bebé nascer entre as 28 e as 30 semanas o apoio tem de ser extraordinariamente maior.” Não só o bebé não está preparado, como o próprio corpo da mãe ainda não está pronto para a produzir leite. Mesmo nestes casos, a pediatra recomenda que se recorra, sempre que possível, a leite humano de um banco de leite ou de familiares ou amigas.

Nos casos em que o bebé não consiga ou não possa mamar e seja preciso recolher a leite extraído, da mãe ou de um banco de leite, ou a fórmula infantil e nos casos em que seja preciso suplementar os bebés, a pediatra deixa um conselho importante: não usar biberão (usar colher, copo ou seringa). “O biberão é inimigo da amamentação.” A posição para dar biberão não é a posição natural de alimentação do bebé, requer muito menos esforço mamar de uma tetina do que da mama da mãe, o que acaba por fazer com que o bebé coma mais do que precisa. “Quando se sente saciado já é tarde demais.”

E se a mãe não quer amamentar?

“A decisão de amamentar, ou não, é uma escolha da mulher e deve ser respeitada”, disse o Colégio Real de Parteiras do Reino Unido (RCM, na sigla em inglês) numa nova posição sobre alimentação infantil publicada em junho. As razões que podem levar uma mulher a evitar ou parar a amamentação vão desde questões médicas, culturais ou psicológicas, até desconforto físico ou inconveniência, referiu um editorial da revista científica The Lancet, em 2016. “Estas questões não são triviais e as mães que não recebem apoio acabam por escolher o biberão com fórmula.”

“Se uma mulher escolher alimentar o bebé com fórmula então estas escolhas devem ser respeitadas e a mulher apoiada de forma a alimentar o seu bebé de forma segura.”
Colégio Real de Parteiras do Reino Unido (RCM)

Daí que o RCM defenda a importância de os pais terem acesso a informação, quer sobre as vantagens da amamentação, quer sobre como devem alimentar corretamente os seus bebés com fórmula infantil — seja em exclusivo, seja em combinação com o leite materno. Os profissionais de saúde devem assim estar preparados não só para promover e apoiar o aleitamento materno, mas também para dar os melhores conselhos aos pais que escolham a fórmula. Apesar desta recomendação, a associação deixa claro que “a amamentação em exclusivo durante os primeiros seis meses de vida de um bebé é o método mais apropriado de alimentação infantil”.

“Há mulheres para as quais amamentar é um verdadeiro prazer. É muito bom para elas e muito bom para o bebé. Mas amamentar um bebé quando a mãe não gosta de o fazer? É uma catástrofe”, disse Elisabeth Badinter, uma feminista francesa, citada num artigo de opinião no The Guardian.

Para Graça Gonçalves, as mulheres que estejam bem informadas e bem apoiadas dificilmente escolhem a fórmula infantil em detrimento do aleitamento materno. Para a consultora em amamentação é necessário esclarecer que a fórmula não é equivalente ao leite materno e apoiar as mães que tiveram más experiências com a amamentação no passado. Mais: a pediatra defende que se o bebé pudesse escolher, escolhia o leite materno, e que ao fazer uma escolha a mãe também deve pensar no bebé.

Mesmo para as associações que apoiam mães que não amamentam, como a “Don’t judge just feed” (Não julgue, alimente apenas), a amamentação é apoiada, incentivada e celebrada. O que esta associação procura é que as mães que não podem ou não querem amamentar recebam o mesmo tipo de apoio. Não ser capaz de amamentar pode ter um forte impacto nas mães que esperavam poder fazê-lo e a associação também quer apoiar estas mulheres e sensibilizar para este problema.

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