Como estamos?

Na verdade, não sabemos. Digamos que “isto está bera”, constatação que não resolve nada.

O que aconteceu?

É preciso repetir ad nauseum que o governo de Portugal, como a generalidade dos governos fora da China e até o da própria República Popular (RPC), desvalorizou o risco de uma epidemia com um vírus de alta infeciosidade. A expansão da infeção por SARS-CoV2 revelou a incapacidade da OMS afrontar e questionar Países membros, neste caso a RPC, sobre a real dimensão de um risco epidémico. Já sobre brasas, a Europa resolveu ignorar o peso das medidas instituídas em Wuhan, reveladoras da dimensão potencial da doença ainda sem nome, e esperou o melhor. Em Portugal, não havia motivo para preocupação. Quando os casos se multiplicavam em Países vizinhos, por cá ainda se discutia o que fazer. Tudo como dantes, quartel-general em Abrantes.

Assistiu-se a coisas inacreditáveis, desde reportagens sobre repatriados a apelos para não se usarem máscaras, enquanto a doença grassava já com nome de COVID-19 (bem podiam ter tido ideia melhor e mais perene como, por exemplo, SARS tipo 2).

Entretanto, importaram-se uns ventiladores com instruções em Chinês e funcionamento adequado à marca, ou seja, faziam barulho mas não davam ar, montaram-se uns catres em pavilhões e chamaram-lhes “hospitais”, começaram as inomináveis “conferências de imprensa” e, mais tarde, criou-se a reunião semanal do desespero, a que chamaram as “reuniões do INFARMED”, uma espécie de muro das lamentações em forma de power point.

Foi preciso aplicar um regime de quarentena nacional a que se chamou “confinamento”. Não havia nada de mais acertado para fazer. Acumularam-se doentes por tratar, o que foi inevitável face ao grau de impreparação existente. Repito, não foi só em Portugal. Tomaram-se medidas para o momento, umas melhores, outras piores, reagiu-se, fez-se o que se pôde e ainda levámos com o título de milagreiros. Para prémio, com generosidade governamental e complacência presidencial, tivemos a final da Liga dos Campeões.

Há que dar mérito aos Portugueses, aos profissionais de saúde e às autoridades, pela capacidade de improvisação e adaptação demonstradas. Com o aquecimento sazonal , com a limitação da circulação de pessoas e consequente massacre da economia nacional e finanças públicas, não podemos esquecer esse esforço, aguentámos a primeira vaga.

O espetáculo foi seguindo, a epidemia acalmou e, aproveitando o defeso, nada mais se fez. Sendo justo, há que reconhecê-lo, desmontaram os catres e foram esperar mais “ventiladores” na placa do aeroporto. A calma reinava e o nosso primeiro-ministro ia garantindo que nada iria faltar no serviço nacional de saúde. Nada a recear, o Dr. António Costa já tinha na manga aquela pérola da informática nacional, a aplicação “STAYAWAY COVID”, uma espécie de desinfetante em forma de telemóvel.

Para dar a ideia de que haveria uma consolação para os trabalhadores, cometeu-se o erro crasso de distribuir “prémios” de desempenho a uma parte, mal definível, dos profissionais de saúde. Criaram-se embaraços inúteis, com pessoas a serem chamadas a devolver o adicional da remuneração. O que continua por fazer é toda a revisão do sistema remuneratório no serviço nacional de saúde. Agora não se faz, porque estamos na crise. Depois, não se fará porque a crise já passou.

O que acontece?

1 Falta de tratamento.

A fase em que estamos é muito mais de prevenção primária (higiene, isolamento, vacinação) e terciária (tratar e reabilitar) do que secundária (rastrear). Não temos capacidade para rastreamento e seguimento, pelo que apenas se justificará procurar testar contactos de alto risco e, obviamente, sintomáticos. Eventualmente, havendo recursos, poder-se-á prosseguir com testes de antigénio dirigidos a grupos de especial preocupação pelo grau de exposição potencial. É no tratamento, nem quero falar na reabilitação, que estamos a claudicar de forma mais evidente.

Não discuto a necessidade de transferir doentes dentro do território nacional, neste caso para a Madeira. Não conheço os critérios que determinaram a escolha de quem foi transferido. Mas peço muita cautela quanto à passagem de doentes para outros Países Europeus, da mesma forma que à importação esporádica de médicos. Não é um problema reputacional, longe disso. Vejamos os problemas e comecemos pela transferência de doentes ventilados. Alguém imaginou o que será “acordar”, depois de ventilado, num País onde só se fala em Alemão. Cenário digno de filme de terror para a maioria dos nossos concidadãos. Os doentes não são mercadoria. Passemos à importação esporádica e ocasional de profissionais. A prática médica é suficientemente internacional para que possa ser feita em qualquer lado, desde que os meios existam. Se a ideia for receber um “hospital” inteiro, com tripulação treinada e habituada a trabalhar em conjunto, tudo bem. Se for para receber pessoal avulso, terão de falar Português e até poderão ser mais úteis para substituir médicos e enfermeiros nas consultas que estão a ficar por fazer do que a engrossar o contingente dedicado à COVID-19. Acima de tudo, não improvisem. Já chega!

Veja-se a enormidade de tempo passado até que que resolveram fazer o óbvio, triar os doentes das ambulâncias antes de chegarem à porta das urgências. Não havia planificação para responder a uma situação de excesso de procura? O CODU não tinha um mapa para distribuir regionalmente os doentes? Os algoritmos de decisão continuaram a enviar doentes menos graves, em ambulâncias, para os hospitais? Tanta coisa mal explicada.

Deus, livrai-nos do pior. Depois desta amostra já pensaram no que poderá ser se tivermos um terramoto?

E, por favor, tratem de planear já o que vão fazer depois da COVID-19. Temos de ter modelos de identificação e de resposta a prioritários montados no terreno, desde logo com doentes caraterizados e até, idealmente, seleccionados. Respostas com a integração de todo o sistema de saúde, desde os meios de diagnóstico até à intervenção terapêutica. Ninguém se iluda. Depois da COVID-19 a capacidade de diagnosticar e tratar ainda terá de crescer. Crescer muito, antes de regressar à “normalidade” que nunca mais poderá ser a da ineficiência e míngua a que nos fomos habituando. Esta pandemia pode ser uma oportunidade única para rever tudo o que tem de ser mudado. Alguém tem de estar a ver mais longe.

2 Vacinação ainda incipiente

Quanto às vacinas, o maior problema atual está do lado da produção e entrega das vacinas por parte dos fabricantes. Ainda não nos interessa andar a discutir quantas vacinas foram dadas. O indicador verdadeiramente importante é a proporção entre vacinas recebidas e doentes vacinados, razão que só pode ser de 100%. Isto, claro, mantendo o princípio, correto, de reservar imediatamente a 2ª dose para todos os vacinados.

Mas quando tivermos a possibilidade de administrar muitas dezenas de milhares, idealmente centenas de milhares, de vacinas em cada dia, aí se verá a eficiência do que foi entretanto montado. Como dizem os generais, não há plano que resista ao contacto com o inimigo. E essa é a principal falha do plano de vacinação para a COVID-19. Ainda agora começámos e já se estão a adaptar critérios. A selecção das pessoas a vacinar e a ordem de chamada deveriam estar previstas há mais de 6 meses. Se não surgir rapidamente uma ferramenta de identificação e convocação dos doentes de risco vamos ter uma monumental barraca. O que quero dizer é que a capacidade instalada em Centros de Saúde, em termos de espaço e número de profissionais disponíveis, não dá para as necessidades de vacinação e ainda menos para improvisação diária.

As mudanças no sentido de passar a integrar, no imediato, todos as pessoas residentes em Portugal com mais de 80 anos, bombeiros (um esteio do INEM), forças de segurança (incluindo a protecção civil) e os mais altos cargos do Estado, só esses, fazem todo o sentido. Vacinar “políticos”, só porque são políticos, é uma tolice e um insulto aos Portugueses que aguardam por vez.

Os que fintam o sistema, por incúria de quem deveria controlar o processo e má-fé dos prevaricadores, deveriam ser casos de polícia. Mas mais importante do que nos focarmos em alguns aldrabões, interessa tudo fazer para colaborar no processo de vacinação em curso. O primeiro trabalho de casa, evitável se tudo tivesse sido feito com tempo, é andar atento e procurar pelos nossos doentes que não sejam vacinados. O ministério deveria ter uma provedoria de casos que falhem o processo “normal”, uma caixa de reclamações.

Isto leva-me à questão da pastelaria. Entre deitar fora a vacina ou vacinar mais uma pessoa, a resposta é evidente. O que tem de ser resolvido é um sistema que cubra as faltas e a existência de suplentes em linha. Mas se tudo falha, como poderá ter sido o caso, nada a apontar ao meu Colega do INEM que teve a coragem de vacinar na pastelaria do lado. Foi ético e tecnicamente correto. As vacinas têm um prazo de validade curtíssimo depois de preparadas. Bem diferente de vacinar os autarcas que, tipicamente, são os Presidentes da Misericórdia local, Chefes de Bombeiros e Administradores de Fundações com lares de idosos.

Como complemento, para que não se perca mais tempo com o assunto, interessa perceber um conjunto de coisas que têm sido mal explicadas. Em primeiro lugar, mesmo aceitando que poderão haver vacinas com eficácia (o resultado verificado em ensaios clínicos) menor, é preferível vacinar uns milhões com cobertura imunogénica de 60% do que uns milhares com protecção de 98%. Em segundo lugar, todas as vacinas são menos eficazes em mais idosos. Logo, sem colocar em causa o princípio ético de que é importante proteger os que têm maior mortalidade, também interessa perceber que é importante vacinar os que conjugam maior risco de infeção, maior probabilidade de serem transmissores e maior hipótese de serem efetivamente imunizados. Não se pode aceitar que ainda haja mais de metade dos profissionais do SNS por vacinar e que a quase totalidade dos profissionais de saúde que não trabalham no SNS ainda não tinham sido vacinados. É um risco comunitário inaceitável. Chegados aqui, a vacina da AstraZeneca, como se pode ler no resumo de caraterísticas do medicamento, está aprovada para maiores de 18 anos. Houve menos pessoas com mais de 65 anos incluídas no ensaio de aprovação, mas isso não quer dizer que não possa ser usada em idosos e, na falta de alternativa, não deva ser usada de forma generalizada. Resolver um conflito comercial com a AstraZeneca por via da desvalorização do produto, a vacina ChAdOx1-S recombinante, é muito imprudente.

3 Informação pouco útil

É estranho como quase 1 ano após a pandemia ainda há tanta informação que não é divulgada. Afinal quantos doentes se internam por dia? Qual a proporção de doentes internados diariamente com e sem COVID-19? O que está a ser adiado? Qual o crescimento do tempo de espera por consultas, exames e início de tratamentos? Qual a duração média de internamento em enfermaria ou UCI, ou seja, o tempo decorrido entre a admissão e a morte ou alta? Qual a letalidade extra e intrahospitalar? Qual o intervalo de tempo entre a admissão e passagem para UCI? Quantos doentes com eventual necessidade de UCI não foram transferidos para essas unidades e porquê? Qual o nível de infeção nosocomial, viral, fúngica ou bacteriana, e que mortalidade existe por infecções adquiridas no hospital? Que comorbilidades estão associadas, agora, a maior risco de morte por COVID-19? Tanta coisa que não nos dizem. O mais certo é que nem os responsáveis saibam.

4 Medidas por explicar

No calão nacional, “decisão política” é aquela que é tomada na ausência de conhecimento suficiente que a justifique. Convenhamos que se tem abusado de “decisões políticas” nos últimos tempos. Se juntarmos a tendência para o decisório não fundamentado à falta de bom senso, temos uma receita perfeita para o descrédito dos decisores.

É certo que há muita incerteza, no campo da epidemiologia possível, quanto ao valor preventivo adicional das quarentenas de base populacional, partindo do princípio que todos cumprem com as regras individuais de limitação das possibilidades de contágio. Mas há alguns argumentos que sustentam as quarentenas e que eu subscrevo. Mas sabe-se uma coisa desde os tempos das “pestes” medievais. Nenhuma medida preventiva isolada é a “bala de prata”.

Sem esquecer o parágrafo anterior, ainda não nos explicaram porque fecharam todas as instituições de acolhimento de crianças em horário laboral. Há indicações de que o risco de transmissão da COVID-19 em creches e no ensino básico até aos 9-10 anos não justificaria o encerramento desses estabelecimentos. Será que o efeito na redução da morbilidade e mortalidade justificará uma medida tão extrema? O impacto do encerramento escolar na fixação de adultos em casa, uma justificação adicional para o confinamento de algumas famílias nas suas casas, não terá sido disruptivo para os recursos humanos na saúde? Da mesma forma que o efeito real da variante “inglesa” nas escolas não foi determinado, pelo que usar a justificação do “novo” vírus é pouco sério. E ainda menos sério foi decretar que agora não haveria ensino à distância porque apenas estaríamos a antecipar as férias, quando a razão para não haver tele-escola tem que ver com a impreparação da mesma e a falta de um “Magalhães”, versão melhorada e a funcionar, em todos os “fogos” nacionais, usando linguagem de estatística.

Entretanto, para os menos crentes, o encerramento em casa de uma parte substancial da população, a par da consciencialização da importância da higiene, poderá já estar a dar frutos na redução de novos casos, ainda que lentamente e, não tenham dúvidas, quando nos defrontamos com uma doença para que não há tratamento curativo só resta prevenir.

5 Muito enervamento

No meio de tudo isto, a comunicação política continua a não correr bem. Não falo do lapso dos maiores de 80.000 anos, um deslize aceitável quando se perde a cabeça e se grita sem razão.  Da sobranceria, tocando a arrogância, à irritação desproporcionada, quase nada tem faltado. Os exemplos são tantos que não poderiam caber nestas páginas. Umas amostras. Culpabilizar os Portugueses pelo insucessos governativos, garantir o que não se pode prometer, invocar corporativismo para justificar a falta de coordenação, afirmar que o setor privado é que não quis convenções, desculpar a inexatidão dos dados por calacice de quem os devia registar, negar a evidência de que não houve preparação suficiente, mudar de opinião sem sustento técnico para a decisão, pedir ajuda e fazer o contrário do recomendado, etc.

Criticar não é bullying. Dizer o óbvio, repetir que não houve planeamento e que se se abusa da improvisação, não é crime. “Crime”, para não dizer desleixo, é não ter aproveitado a experiência, por menor que fosse, para ter preparado melhor, durante o interregno do Verão, as vagas da pandemia que toda a gente sabia que teriam de chegar. Estamos na terceira, nada nos garante que não venham a quarta ou a quinta. Tudo depende da efetividade da vacinação e de que as mutações do RNA viral sejam mais lentas do que está a acontecer. É preciso ter sorte, mas até para isso, desculpem-me o truísmo, é preciso estar bem preparado.

O que acontecerá?

Como a história nos ensina, as pandemias passam. Deixam sequelas, mas passam. Esta, com a existência de vacinas, passíveis de melhoria e conformação a variantes virais, e considerado o estado higiosanitário de uma parte já substancial da humanidade, embora não da totalidade, vai passar mais depressa e com menos sequelas. Voltarei ao que tem de ser feito, agora ainda com mais urgência, numa próxima oportunidade. A pandemia da COVID-19 foi o stress test que faltava ao sistema de saúde português. Acentuou-se a perceção de enganos que vinham do passado, afogou-se a presunção de que tínhamos um SNS quase perfeito, as deficiências estruturais e humanas tornaram-se evidentes, a desorganização revelou-se e o financiamento passou de pobre a paupérrimo. Está na altura de emendar os erros. O potencial de adaptação a uma crise nunca antes vista revelou que há uma base sobre a qual se pode trabalhar e que o “bom”, agora “menos mau”, pode voltar a ser “excelente”. Haja vontade e capacidade de compromisso social e político.