Peço desculpa pelo erro que cometi, sendo só eu o único responsável, por ter escrito linguajem, trocando o g por j, no último texto da minha autoria que este jornal teve a gentileza de publicar. É evidente que se tratou de uma distração já que eu estou cansado de saber escrever passajem, vajem ou vertijem. O meu corretor de texto não ajudou, o que não me retira a responsabilidade pelo erro. Erro horrível. Merecia que me penujassem com alcatrão. E assim foi feito.
O mais curioso é que se trata de um erro recorrente, já antes cometido em outros textos que desgraçadamente acabaram publicados. Troco g por j. Mas só em linguagem, como o parágrafo anterior comprovou. Um erro médico, sem dúvida. Repetido, faz de mim um errador contumaz. Não sei porquê. A única solução é estar mais atento, conhecendo esta minha fragilidade. Talvez colocar um post-it no écran do computador, já que as ajudas eletrónicas falharam.
Há uns meses, também cometi um outro erro que repetidamente acontece. Confundi Miranda do Douro com Mirandela e troquei-lhes os pauliteiros. As minhas desculpas por tão imperdoável engano. Andava para escrever isto e a oportunidade não tinha chegado. Tendo a confundir Mirandeses com Mirandelenses, o que é muito injusto para os primeiros que, deve reconhecer-se, sempre me trataram com extrema delicadeza, mesmo sabendo que o seu serviço de urgência foi preterido em favor de Macedo de Cavaleiros e Mogadouro. É difícil cobrir toda a fronteira em contexto de escassez de recursos humanos e a distribuição de pontos da rede de emergência será sempre um assunto de potencial desacordo entre Governo central, autarquias e ARS. Um dia voltarei a este tema.
Seguramente cometi muitos outros erros de que nem dei conta. Espero que nenhum deles com gravidade fatal. Digo muitas vezes que os erros que nos devem mais preocupar são aqueles de que nem nos apercebemos.
Desta ocorrência, a da minha falha na linguagem escrita, surgiu a vontade de redigir uma nota sobre o problema do erro e da segurança clínica. Não os vou assustar com números, são mesmo assustadores, de mortes evitáveis (entre 1500 a 3000/ano e logo nesta imprecisão reside um problema de classificação) e outros maus tratos que acontecem por erros na prática de cuidados de saúde. O importante é que os utentes saibam que eles podem acontecer, mas que são preveníveis.
A melhor definição de segurança dos doentes é a prevenção dos danos a que podem estar sujeitos. Com a mesma facilidade com que se comete uma gralha num texto ou, para não branquear a ocorrência, um erro ortográfico, pode-se trocar um número numa dosagem e, consequentemente, alterar o efeito terapêutico desejado ou lesar gravemente um doente.
Notem que o meu erro, ao ter trocado linguagem por linguajem, poderia até nem ser importante. Mas até foi. Poderia ser julgado como um atestado de iliteracia, cuja relevância não me incomoda, ou como o ponto de partida para a destruição das ideias do texto, o que não aconteceu. Em todo o caso, a troca de uma letra foi o suficiente para que quem quisesse atacar o autor o pudesse fazer com toda a razão e usando uma das mais frequentes causas de erro em raciocínio, a generalização. Devo até um agradecimento aos que repararam no erro. Talvez, para a próxima eu já tenha mais razões para reforçar a minha atenção. Ou, caso eu seja mesmo ignorante da ortografia em Português, aprendi a escrever mais uma palavra. Nunca se perde com um reparo justo e atempado. Enfim, fiz o que devia ser feito. Assumi o erro, não o escondi, pedi desculpa sem inventar desculpas, procurei identificar a causa, tentei imaginar uma solução para não o repetir.
Mas imaginem que, fora do campo literário, eu tivesse escrito 7000 mg em vez de 700 mg, como facilmente acontecia com prescrições escritas à mão com caligrafia deficiente, a famosa “letra de médico”. Pois é, parece impossível, mas já aconteceu e, se agora acontece menos com sistemas informáticos de ajuda à prescrição, ainda pode voltar a acontecer. Um dos erros de dose mais falados aconteceu num famoso e reconhecido hospital oncológico nos EUA. O erro foi detetado, instituíram-se mecanismos para o evitar no futuro, mas o dano irreversível e, neste caso fatal, estava feito.
Existem muitas e variadas fontes de erro na prática de saúde e é falso dizer que todos os erros em clínica são erros médicos. Não são. E nem sempre são resultado de negligência. Confunde-se erro com negligência e isso é perigoso para a construção de uma cultura de segurança.
Há uma cadeia de acontecimentos que liga todos os profissionais e quando uma enfermeira instila numa veia um preparado para administração por sonda oral, o erro não foi de um médico. Ou quando se injeta no líquido cefalo-raquidiano um medicamento que lesa os nervos, o erro pode ter sido do farmacêutico que trocou as etiquetas, do enfermeiro que colocou o medicamento errado na bandeja ou do médico que injetou um produto sem ter conferido com o enfermeiro a correspondência entre a rotulagem e a prescrição. Ou, ainda, quando há transfusão com o grupo sanguíneo errado, o erro pode ter estado na troca de tubos de tipagem, na má identificação do recetor ou na infusão de um saco para uma pessoa a quem este não era destinado. Nenhum dos responsáveis terá sido um médico. Para já não falar de poder haver transfusões administradas a quem delas não precisaria, um erro totalmente médico. Ou o instrumento esquecido num abdomen porque não se reparou que uma pinça tinha escorregado para o fundo do emaranhado intestinal. Há compressas que ficam dentro do doente, terminada a operação, porque alguém se esqueceu da contagem. A perna direita que é amputada quando deveria ter sido a esquerda. Estranho? Ou o antibiótico que provoca uma reação alérgica porque ninguém tinha registado a alergia conhecida ou, havendo registo, ninguém leu os avisos com atenção. Ou, ainda, o diagnóstico que se falha porque os tubos das análises ou as amostras dos tecidos foram trocados.
Há, também, erros a montante do tratamento. Os erros diagnósticos são muito mais frequentes do que se pensa, entre outras razões porque as próprias classificações patológicas podem estar erradas. E, claro está, há faturação errada de atos não praticados ou cobrados a um preço maior do que o estabelecido. Tudo isto já aconteceu e pode voltar a acontecer. Não acontecem com maior frequência porque há mecanismos de segurança que todas as instituições vão instalando, desenvolvendo e treinando.
A prestação de cuidados de saúde comporta riscos. Já falei dos diretos e ainda há os indiretos tais como o fogo nas instalações ou o terramoto na cidade. Note-se que nem todos, na verdade a maioria, os riscos diretos resultam da probabilidade de erro clínico. Um qualquer procedimento tem uma taxa de complicações e até de mortes que está probabilisticamente calculada. Logo, é erro imaginar que tudo o que corre mal é por causa de ter havido erros ou negligência. Se em vez de olharmos para os números brutos de erros e olharmos para a frequência com que as complicações são resultado de erros, teremos um panorama mais real.
Os erros em clínica podem acontecer por múltiplas razões que se conjugam de forma a ditar o acontecimento nefasto. Normalmente, é preciso um alinhamento pernicioso dos “astros”, de factos nefastos sucessivos, para que um erro se manifeste. Uma cadeia de acontecimentos, a lei de Murphy. Logo, existem muitos momentos em que a cadeia pode ser quebrada ou tornada mais segura para que dois erros não se adicionem caso aconteçam em simultâneo ou em sequência. A dose errada que foi prescrita, no caso que contei nas linhas acima, ainda teria de ser confirmada pelo farmacêutico que prepara o medicamento e pelo enfermeiro que a administra. É esta a prática no IPO de Lisboa onde, sempre que eu altero uma medicação ou dose, ligam-me a perguntar se era mesmo isso que eu pretendia fazer.
Os erros em clínica têm a sua história e os seus determinantes. Há fatores humanos, os de maior frequência causal, que se prendem com distração, erros nas instruções, falhas em manutenção de equipamentos, escassez de pessoal, fadiga, irritabilidade e/ou depressão, má organização do trabalho, ignorância, falta de treino, inexperiência. O rol seria vasto. E há também equipamento obsoleto, avariado, mal mantido por deficiência técnica. E há o dinheiro, esse vil determinante da saúde de todos nós que vai faltando e corrói até a segurança de quem precisa de ser tratado. Não é chavão. É verdade bem analisada, que merece ser tratada com racionalidade e espírito construtivo. A falta de recursos técnicos, humanos e de financiamento, propiciam o erro em todo o tipo de instituições. Tal como a insatisfação dos trabalhadores da saúde.
Há condições dos próprios doentes que os tornam mais vulneráveis ao erro clínico, como sejam a menor capacidade de se exprimirem, a norma nas crianças e nos mais idosos, com especial gravidade nos doentes mentais e dementes. A realidade da clínica é de pessoas quase sempre mais velhas, intelectualmente diminuídas (a doença grave diminuiu, por via das nossas emoções, a capacidade de raciocinar), assustadas e muito vulneráveis. Não nos esqueçamos.
Os erros fazem as delícias dos meios de comunicação social. Ainda bem. Muitas vezes, sem as denúncias públicas, não haveria a consciência de riscos que é preciso evitar. Todavia, também aqui convirá que não se chame de erro médico a tudo o que é clínico. É preciso ser objetivo e falar de factos e realidades demonstráveis, em vez de construir uma novela para entreter as pessoas. No campo do erro clínico os jornalistas também têm de ser ensinados e, acreditem, a larguíssima maioria está disposta a aprender. Em tempos a Ordem do Médicos fez uns cursos para jornalistas. Valerá apena repetir?
O público em geral tem um papel na prevenção do erro que nem sempre exerce. Deve questionar, reclamar, não aceitar passivamente tudo o que o sistema de saúde lhe impõe. Os profissionais devem estar muito conscientes da sua probabilidade de cometer erros e treinar, cumprir com regras e instruções, ao mesmo que não podem aceitar condições de trabalho que violem o mais elementar bom senso, para já não falar nas que não respeitem as regras de segurança internacionalmente estabelecidas. Todas as instituições têm de ter um plano geral de segurança de doentes e um conjunto de procedimento operacionais padronizados para prevenir e responder a incidentes. Têm de haver simulações e revisões. Tem de haver um reforço constante da cultura de reconhecimento do erro, sem a visão punitiva que, por via do medo, elimine a denúncia. Antes de cada incidente, porventura catastrófico, há sempre um conjunto de “quase acidentes” (near misses) que, tendo sido reportados, investigados e corrigidos nas causas, teriam evitado episódios de consequências maiores. E cada instituição deve estar preparada para lidar com as reclamações e acidentes, de forma global, abrangente e promotora da prevenção de incidentes futuros. Todas as instituições devem estar acreditadas, pelo menos no que concerne à segurança dos doentes. No caso do SNS deve ser o Estado a promover e pagar essas acreditações, começando por levantar todas as deficiências, seja de que natureza forem, e resolvê-las.
Ainda faço parte de uma geração onde a Faculdade, salvo raras e honrosas exceções, pregava a omnisciência dos médicos. Hoje, dolorosamente, todos os profissionais de saúde aceitam a realidade da quase inevitabilidade do erro. O ensino das matérias sobre segurança de doentes deveria ser obrigatória ao nível pré-graduado, pós-graduado e fazer parte da formação contínua. Neste sentido, a Escola Nacional de Saúde Pública vai levar a cabo o 2nd International Meeting on Patient Safety for New Generations of Healthcare Professionals , nos próximos dias 1 e 2 de Julho no Auditório da Reitoria da Universidade NOVA de Lisboa. Faço a divulgação, não apenas por ser docente na Escola, mas porque o tema é importantíssimo e deve interessar todos os profissionais de saúde e não só. A agenda do encontro é excelente.
Os grandes combates da saúde estão na diminuição da carga de doença, na eliminação das desigualdades, no aumento da longevidade com saúde e na qualidade. A prevenção de riscos é um dos 4 fatores essenciais para a garantia de qualidade. Os outros são, já o escrevi muitas vezes, o profissionalismo, a eficiência e a satisfação. Senhores Deputados, concentrem-se no essencial e não nos façam perder tempo com o acessório. Acima de tudo, preocupem-se com que o sistema de saúde português, com especial ênfase para o SNS, tenha qualidade. Se estou errado, peço desculpa.
