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O teste PCR com base na saliva foi a opção nesta escola de Munique (Alemanha)

dpa/picture alliance via Getty I

O teste PCR com base na saliva foi a opção nesta escola de Munique (Alemanha)

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Como controlar a pandemia. Investigadores propõem plano ao Governo com testes de saliva nas escolas, sequenciação genética e nova task force /premium

Usar testes de saliva nas escolas, que devem ser as primeiras a abrir, vacinar por idade, disponibilizar dados por juntas de freguesia e criar novo sistema de informação são algumas das propostas.

Testar, seguir, isolar, vacinar e informar. São as cinco linhas de ação propostas por uma equipa de investigadores ligados a várias unidades de investigação portuguesas. O objetivo do documento que vão fazer chegar aos decisores políticos é “oferecer uma possível estratégia de controlo” da Covid-19. Não que lhes tivesse sido pedido ou que tivessem sido pagos para isso, mas os oito especialistas sentiram a necessidade de ajudar o Governo a identificar um plano de mitigação da pandemia, ao mesmo tempo que lembravam que a comunidade científica tem capacidade para reforçar a resposta do Estado.

A evolução da pandemia, sobretudo o descontrolo no mês de janeiro, fizeram os investigadores suspeitarem de que não haveria um plano definido para controlar a pandemia — ou, pelo menos, não viam como estaria a ser implementado. “Mas quando António Costa veio dizer [já depois de decretado o primeiro estado de emergência deste ano] que precisávamos de um plano, tornou-se claro que o plano não existia”, diz ao Observador Joana Gonçalves Sá, investigadora no Instituto Superior Técnico, e uma das autoras do documento.

“Teremos de conviver com este e outros vírus durante bastante tempo e é necessário pensamento estratégico, ambicioso e abrangente, de curto, médio e longo prazo.”
Proposta de mapa de controlo pandémico, Almeida et al. (Março 2021)

A equipa multidisciplinar que elaborou a proposta assume que não apresenta uma oferta exaustiva das medidas possíveis, mas identifica o plano como flexível o suficiente para poder ser ajustado às necessidades do país. Fundamental, esclarece Joana Gonçalves Sá, é que se crie um grupo de trabalho com capacidade de coordenação deste plano e um sistema que integre os dados de várias plataformas de forma a poder ter acesso à informação em tempo real para que as tomadas de decisão sejam apoiadas pelos melhores dados disponíveis.

Tendo em conta que o Governo se prepara para anunciar as medidas para o desconfinamento, os autores do documento deram “especial ênfase à reabertura de escolas e manutenção de aulas presenciais, e a um controlo epidemiológico que garanta a abertura de fronteiras e a possibilidade de deslocação na primavera/verão”.

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Os investigadores “têm estado envolvidos no desenvolvimento de ferramentas para o combate à pandemia”, desde a avaliação dos testes de saliva para detetar casos de infeção, ao impacto socio-económico das medidas implementadas ou aos novos métodos digitais de vigilância epidemiológica, explica Joana Gonçalves Sá. Na elaboração das recomendações, analisaram a informação científica disponível e as orientações de entidades internacionais como o Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças, o Centro de Controlo e Prevenção de Doenças norte-americanos ou a Organização Mundial de Saúde.

Sistemas integrados, previsões e vacinação por idade

“Qualquer estratégia que venha a ser desenvolvida implica a criação de um novo sistema de informação, rápido e capaz de recolher e analisar dados, monitorizar e dar apoio à decisão”, escrevem os autores. “A capacidade de implementação de decisões rápidas e abrangentes implica estruturas flexíveis, desburocratizadas e com poder político”, acrescentam.

A recente acusação dos arquipélagos da Madeira e dos Açores em relação às discrepâncias nos dados divulgados pela Direção-Geral da Saúde (DGS) destacaram, mais uma vez, a limitação de ter a informação dispersa em várias plataformas distintas. No passado, foram as próprias bases de dados da DGS a serem criticadas por estarem incompletas ou terem dados errados.

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A possibilidade de cruzar várias bases de dados com diferentes níveis de informação, juntamente com a acumulação dos dados de vigilância epidemiológica (testes e sequências genéticas, por exemplo) permitiria, entre outras coisas, identificar rapidamente os doentes com comorbilidades para integrarem o processo de vacinação, explica a investigadora. Ainda que o mais simples e mais eficaz, como defendem, seja vacinar as pessoas em função da idade.

Em Portugal, a taxa de letalidade por Covid-19 entre os maiores de 80 anos está perto dos 16% (sendo mais baixa fora dos picos pandémicos), e é cerca de duas vezes superior à do grupo 70 a 79 anos e sete vezes superior à do grupo 60 a 69”, escrevem os autores.

Depois, e como vão reforçando ao longo do documento, destacam o conhecimento e competências técnicas da comunidade científica em Portugal para auxiliar na análise dos dados, uma capacidade instalada que, dizem, está desaproveitada. Um desperdício dos recursos disponíveis que se torna ainda mais relevante com o aumento da quantidade de dados que precisam de ser analisados e cruzados de forma mais complexa do que é possível com os sistemas mais tradicionais de monitorização.

“A vigilância epidemiológica deverá modernizar-se e assumir a digitalização e centralização dos dados, bem como a integração de fontes externas de diferentes naturezas. Dados de mobilidade, aplicações de auto-reporte de sintomas, partilhas nas redes sociais, pesquisa online por sintomas infecciosos (ex. Google Search Trends), permitem uma ação mais rápida e proativa”, escrevem os autores.

A utilização da inteligência artificial no tratamento de tão grande conjunto de dados permitiria, por exemplo, “antecipar o aparecimento de novos surtos no país, através da análise da mobilidade e comportamento da população” ou “analisar os resultados e impacto das medidas de restrição aplicadas de forma a ir desenhando soluções mais adequadas”, defendem. E com dados mais completos seria possível criar mapas com outras camadas de informação, como os dados de mobilidade, que poderiam “ajudar na definição de medidas locais, direcionadas às comunidades (mais bem aceites pelas populações por serem ‘menos injustas’) e na definição de confinamentos dirigidos”.

Todos estes mapas e informação deveriam poder ser usados e analisados por decisores políticos e peritos de várias áreas — um grupo que os investigadores defendem que se crie —, sem necessidade de recorrer aos técnicos que criaram as ferramentas como os únicos detentores do conhecimento para as manobrar. Esta task force — mais uma — seria, na verdade, uma espécie de coordenadora das que já existem, porque “há um certo consenso em relação ao que deve ser feito, mas muitas questões na parte da implementação que têm de ser trabalhadas numa perspetiva conjunta”, diz Joana Gonçalves Sá.

“Os cientistas deverão reunir diariamente e procurar chegar a consensos, atualizando os conselhos para os decisores políticos. A equipa deve reunir semanalmente e ajustar a estratégia em função da informação recolhida.”

Teria capacidade de recolher e analisar a informação, tomar decisões e implementar as medidas, explica a investigadora. “Se houvesse uma entidade destas, já se teriam apercebido que faltava o plano [de mitigação da pandemia].”

Testar regularmente nas escolas com recurso a zaragatoas é muito desconfortável para as crianças, defendem os autores da proposta — POCHARD-CASABIANCA/AFP via Getty Images

POCHARD-CASABIANCA/AFP via Getty Images

Testar em massa e usar testes de saliva nas escolas

É consensual — e tem sido alertado a nível mundial — que manter o “ensino à distância por períodos longos de tempo tem impactos graves na aprendizagem, com aumento do abandono escolar e agravamento das desigualdades educativas”. Os autores do documento defendem, por isso, “que a abertura das escolas e a manutenção do ensino presencial devem ser prioritárias”.

Assumindo que as crianças podem ter um papel na transmissão a nível escolar, os investigadores apresentam como solução o desenho de “estratégias que minimizem a probabilidade de infeção e que detetem novos casos com rapidez”. Isso implica, por exemplo, realizar testes aleatórios na população escolar ou usar grupos sentinela — pessoas que têm maior risco, e que podem ser testadas com mais frequência, para detetar precocemente um surto, protegendo essas pessoas e a comunidade escolar.

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Testar em massa nas escolas, como está previsto no plano de combate à pandemia, especialmente entre as crianças, deve ser feito de forma não invasiva, defendem os investigadores, pelo desconforto causado nos mais novos — com as zaragatoas introduzidas profundamente no nariz ou garganta. Como alternativa, propõem testes rápidos de saliva, uma metodologia que está a ser testada por várias equipas em Portugal, incluindo a de Maria João Amorim, investigador no Instituto Gulbenkian de Ciência, e uma das autoras do estudo.

Outra medida proposta, e que também pode ser avaliada, é a análise de várias amostras em simultâneo para reduzir os custos e o tempo de avaliação. Por exemplo, juntando a saliva de todos os alunos de uma mesma turma. Se o teste PCR der negativo, à partida todos os alunos estarão negativos, mas se o teste der positivo pode fazer-se a testagem individual para perceber qual ou quais os alunos infetados.

“Esta transmissão silenciosa [assintomática] tem sido das principais responsáveis pelo evoluir da pandemia e o seu controlo obriga a testar a população em massa para identificar pessoas infetadas.”

Os investigadores defendem a utilização de quatro tipos de testes que têm objetivos diferentes. Os testes de monitorização — testes rápidos —, como os que seriam usados nas escolas, hospitais ou outros locais de trabalho, para identificar precocemente surtos, mesmo entre pessoas que não demonstrem sintomas. Os testes de diagnósticos para confirmar os casos positivos porque são mais fiáveis, mas também mais morosos e caros. Os testes multiplex que detetam mais do que um tipo de vírus e podem ser importantes para distinguir entre vírus respiratórios que têm sintomas semelhantes. E os testes serológicos para avaliar que percentagem da população desenvolveu imunidade ao vírus.

Para controlar a transmissão e mitigar o impacto da doença, os testes de monitorização e diagnóstico serão, naturalmente, os mais usados. E o roteiro agora apresentado implica um elevado número de testes semanais, número esse que Portugal já mostrou (em janeiro, por exemplo) ter a capacidade de fazer, escrevem os investigadores. “No pico da pandemia conseguimos fazer um número de testes muito impressionante”, diz Joana Gonçalves Sá. Agora, a investigadora sugere que se use essa capacidade para fazer testes de monitorização, enquanto a procura de testes de diagnóstico continua baixa.

Para apoiar a decisão de como implementar os testes, os investigadores criaram cinco cenários — sem transmissão, com transmissão baixa, com transmissão moderada, com transmissão alta e com transmissão substancial — com base no total de novos casos por 100 mil habitantes nos últimos sete dias e na percentagem de testes positivos no mesmo período. Em cada um destes cenários, definem como deve ser testada a população de risco alto, médio e baixo, os grupos sentinela e os viajantes, que tipo de testes devem usar-se e se deve ser feita a sequenciação genética dos vírus — particularmente relevante no caso dos viajantes que podem introduzir novas variantes no país.

Além da sequenciação genética (ou seja, que sejam lidos os genes dos vírus para identificar as mutações presentes), dos casos positivos entre os viajantes internacionais, a equipa defende que sejam usados os testes multiplex, para detetar não só o SARS-CoV-2, mas outros vírus respiratórios. E não descartam a possibilidade de se virem a realizar testes mesmo para viajantes dentro do país, “no caso de grandes assimetrias de transmissão dentro do território nacional”.

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Análises genéticas, testes serológicos e novas variantes

Uma das preocupações dos autores do documento é o desenvolvimento e dispersão de novas variantes do vírus. “Quanto maior a transmissão descontrolada do vírus, maior a probabilidade de aparecerem novas variantes”, diz Joana Gonçalves Sá. A preocupação é alimentada pelo facto de não se saber quanto tempo pode durar a imunidade conferida por uma infeção natural, ou mesmo pela vacina, e por não se saber ainda até que ponto esta imunidade será eficaz contra as novas variantes.

A generalidade dos testes positivos dentro do país, especialmente quando o número de casos diário é baixo e existe capacidade para o fazer deviam igualmente ser sequenciados geneticamente, explica Joana Gonçalves Sá. Só assim vai ser possível perceber que variantes estão em circulação e se estão muito ou pouco disseminadas na comunidade.

Por outro, é preciso apostar nos testes serológicos, aqueles que permitem avaliar se as pessoas têm anticorpos contra o SARS-CoV-2 ou não, quer tenham sido infetadas ou tomado a vacina. O soro das pessoas que tenham desenvolvido anticorpos contra o vírus permitirá perceber se os anticorpos neutralizantes têm a mesma capacidade para eliminar as novas variantes ou não — tal como já está a ser estudado em outros países e como está a fazer o grupo de investigação de Maria João Amorim.

Atrasos nos inquéritos põem em causa estratégia de testar em massa. Faltam rastreadores e há quem nunca seja contactado

Depois dos testes em massa, é preciso apostar nos rastreios, quer os rastreios prospetivos, que identificam os contactos da pessoa infetada para encontrar outros possíveis infetados, quer os rastreios retrospetivos, que têm como objetivo a identificação da origem da infeção para tentar interromper a cadeia de transmissão e identificar surtos ainda desconhecidos. Na proposta, os autores apresentam soluções consoante os cenários de transmissão (os mesmos que para os testes).

Os autores desconhecem a capacidade de rastreio em Portugal, mas tem sido reportado a escassez de rastreadores até para identificar os contactos de pessoas infetadas. Os autores do documento, no entanto, defendem que devia apostar-se na identificação da origem dos focos de infeção, porque em cerca de 80% das vezes é possível encontrar um grupo de pessoas infetadas. “Países que adotaram rastreio retrospetivo foram mais eficazes na contenção de eventos de supertransmissão e de clusters de infeção”, escrevem os autores.

Estudos de modelação epidemiológica apontam para o dobro da diminuição do Rt quando ambos os sistemas de rastreio são combinados utilizando uma janela até seis dias antes dos primeiros sintomas, em comparação com a abordagem prospetiva com uma janela de 48 horas anterior à confirmação de infeção”, escrevem os autores.

Identificados os casos é preciso garantir que as pessoas fiquem em isolamento e que tenham condições socio-económicas para isso. “Para que o isolamento funcione de forma voluntária é necessário que estejam preenchidas as condições materiais para esse isolamento, nomeadamente local de isolamento, e capacidade financeira para manter despesas essenciais”, escrevem os autores, que defendem que o Estado deverá garantir condições para alojamento temporário e deve ter especial atenção com a situação dos sem abrigo.

Sobre haver casos que possam estar a beneficiar de apoios sem necessidade, os autores consideram que “deverá ser adotada uma perspetiva de erro por excesso de cautela quanto ao controlo da pandemia, significando que é preferível, socialmente, interromper cadeias de transmissão do vírus do que evitar eventuais situações de apoio desnecessário”.

Não só no isolamento, mas também no que diz respeito a outras medidas implementadas, os investigadores defendem que a comunicação com a população seja melhorada e mais transparente, para que se possa aumentar a adesão às medidas propostas. E isso pode passar, por exemplo, por divulgar dados por freguesia, que estão muito mais próximos da realidade de cada pessoa do que os dados por concelho ou região, diz Joana Gonçalves Sá.

“É necessário que a comunicação seja bidirecional e que as autoridades de saúde percebam as preocupações da população e as abordem diretamente quando comunicam regras ou recomendações.”

Também neste ponto os autores apresentam recomendações: explicar o porquê das medidas e “tratar as pessoas como agentes ativos e responsáveis, realçando que as suas ações podem fazer a diferença”, identificar as barreiras à adoção do comportamento e ajudar as pessoas a ultrapassar esses obstáculos, explicar como se pode fazer e, “dentro dos limites necessários, proporcionar escolha sobre como aderir às regras”. Regra de ouro é o tom da comunicação: não julgar e não induzir culpa — uma estratégia muito diferente da que foi usada pelo Governo durante a terceira vaga da pandemia.

Joana Gonçalves Sá explica que, com esta proposta, não inventaram medidas novas. Puseram-se nos sapatos de um decisor político e questionaram-se: “Que informação gostaria de ter para poder tomar decisões?”. A partir daí consultaram documentos internacionais e adaptaram à realidade nacional, incluindo o facto de a estratégia em Portugal (e no espaço Schengen) não ser a de eliminar totalmente a transmissão do SARS-CoV-2. Daí que todo o documento tenha sido desenhado para controlar a pandemia e evitar um novo confinamento, mesmo considerando que o vírus se pode manter entre nós durante muito tempo.

A “Proposta de mapa de controlo pandémico” pode ser lida integralmente aqui.

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